Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK KARANG
JL. Letda Sujono Kel. Teluk Karang, Kec. Bajenis, Kota Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Annisa Karimah

Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 17 April 1999

Alamat : BTN Griya Bulian Permai, Simp. Uyub

Telah diberikan Suntikan TT I pada Calon Pengantin ( CATIN), pada tanggal 06 November 2018.

Demikian surat ini diperbuat agar dapat digunakan seperlunya.

Tebing Tinggi, 06 November 2018

KORIM

SRI WURI SUSILOWATI

NIP. 19780124 200502 2 001


PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK KARANG
JL. Letda Sujono Kel. Teluk Karang, Kec. Bajenis, Kota Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Annisa Karimah

Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi/ 17 April 1999

Alamat : BTN Griya Bulian Permai, Simp. Uyub

Telah diberikan Suntikan TT I pada Calon Pengantin ( CATIN), pada tanggal 06 November 2018.

Demikian surat ini diperbuat agar dapat digunakan seperlunya.

Tebing Tinggi, 06 November 2018

KORIM

SRI WURI SUSILOWATI

NIP. 19780124 200502 2 001

Anda mungkin juga menyukai