Anda di halaman 1dari 2

Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) berkas


Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja / Praktek Bidan (*)

Kepada
Yth, BUPATI BOGOR
UP. Dinas Penanaman
Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
NIP/NRP : ...........................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................................
Instansi tempat bekerja : ...........................................................................................
Anggota organisasi Profesi : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik (SIPB) selaku Bidan pada alamat
: .........................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan (bermaterai cukup)


2. Photo Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy STR
4. Photo Copy Ijazah D III Kebidanan, Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan
5. Rekomendasi IBI Cabang Kabupaten Bogor
6. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan Photo Copy SK dimaksud
7. Surat Keterangan dari Pemimpin Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas) khusus untuk Izin Kerja
Bidan (SIKB)
8. Surat Keterangan izin tetangga/lingkungan (bermaterai) cukup dengan 10 tanda tangan
Kepala Keluarga
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Pas Photo ukuran 4x6 (4 Lembar) & 2x3 (1 Lembar) Background Merah
11. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku (bermaterai cukup)
12. Denah ruangan dan peta lokasi praktek
13. Surat Pernyataan papan praktek
14. Surat kuasa apabila pengurusan sertifikat dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan
fotocopy KTP yang diberi kuasa

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor, ...................... 2018

Pemohon
Materai Rp. 6000

(.................................)

(*) = Coret salah satu