Anda di halaman 1dari 1

Berangkat dari

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala :

…………………………..
NIP. ……………………

II Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(…………………………………..)

III Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………..)

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………..)

V Tiba kembali di
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-sesingkatnya
Pejabat Yang Memberi Perintah

…………………………..
NIP. ……………………

VI Catatan lain-lain

F-KTU-08.3 Rev.01.15.09.2011