2. Nama Siswa : 3. Tempat, Tanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan 5. Agama : Islam 6. Nama Orang Tua a. Bapak : b. Ibu : 7. Pekerjaan Orang Tua a. Bapak : b. Ibu : 8. Alamat Orang Tua : 9. Tanggal Masuk : .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ................................................ 10.Tanggal Keluar : Sebab Keluar :