PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kota dukuh KM. 01 No. 02 Munjul – PandeglangBanten 42276
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA)

Proses/Produk Sub Proses : Penyiapan dan Pemberian Obat Ketua Tim : Ketua Tim Mutu
Tanggal : 22 Juli 2018
Catatan : RPN Cut off disepakati untuk ditetapkan pada nominal 150 poin

Detectability
Occurrence

Severity
Failure Mode Penyebab Kontrol (barier) Tindakan yang Validasi

RPN
No. Tahapan Proses Efek Potensial
Potensial Potensial yang ada sekarang direkomendasikan (indikator)

Dokter diharuskan
menulis dengan huruf Tidak ada
Resep tidak terbaca atau Tulisan dokter Obat yang diberikan cetak terbaca jelas. kesalahan
1 Skrining Resep Tidak Ada 5 10 1 50
salah pembacaan tidak jelas salah Jika tidak terbaca pembacaan
kembali ke dokter resep
pemeriksa
Perawat wajib Berat badan
Pada resep tercantum
Underdose atau Pasien tidak Pengobatan tidak menimbang badan pasien
2 Skrining Resep isian berat badan 7 7 1 49
Upperdose menimbang badan tepat dosis pasien pada saat kajian tercantum
pasien
awal klinis pada rekam
 medis dan
resep

Kembali ke dokter
Pemeriksa tidak Kerja obat tidak pemeriksa jika tidak ada
3 Skrining Resep Terdapat interaksi Obat Tidak Ada 4 7 1 28
konsentrasi maksimal terdeteksi ada interaksi interaksi obat
obat
Pemisahan obat-obat Tidak ada
Kesalahan pengambilan Obat terlihat sama Obat yang diberikan yang sifatnya LASA kesalahan
4 Penyiapan Obat Tidak Ada 4 10 5 200
jenis obat (Look Alike) salah (Look Alike Sound pengambilan
Alike) obat
Dosis menjadi Pengulangan
Serbuk obat tumpah Petugas tidak Tidak ada obat
5 Penyiapan Obat dibawah dosis Tidak Ada 3 4 1 12 peracikan obat yang
pada saat diracik konsentrasi yang tumpah
efektif tumpah
Membungkus
puyer masih Petugas diharuskan
Obat racikan atau puyer Kualitas puyer
manual walaupun menggunakan mesin Kualitas puyer
6 Penyiapan Obat tidak terbungkus dengan menurun karena Tidak Ada 7 3 1 21
sudah ada mesin puyer seal untuk terjamin
rapi terpapar udara
seal (perilaku membungkus obat
petugas)

Obat yang sudah Pelaksanaan double

Kesalahan penulisan Obat yang diberikan selesai disiapkan checks oleh petugas Tidak ada
Petugas tidak
7 Pelabelan Obat identitas pasien dan atau salah atau cara pakai ditaruh diatas 2 6 1 12 yang menyiapkan obat kesalahan
konsentrasi
cara pakai obat salah resepnya pada wadah dengan petugas yang pelabelan obat
baki menyerahkan obat
 Pelaksanaan
identifikasi pasien di
Suara petugas Pasien maju ketika Tidak terjadi
apotek dengan cara
Kesalahan penyerahan kurang jelas atau dipanggil padahal terdapat mikrofon kesalahan
8 Penyerahan Obat 3 10 5 150 meminta pasien
obat terlalu kecil saat bukan namanya apotek penyerahan
menyebutkan kembali
pemanggilan pasien yang dipanggil obat
nama, usia, dan
alamatnya
Petugas tidak
Dibuat ceklist PIO
komplit
(Pemberian Informasi Pasien paham
Pasien tidak paham memberikan Kesalahan cara
9 Penyerahan Obat Tidak Ada 7 6 7 294 Obat) pada resep dan obat dan
pengobatannya informasi obat dan pakai obat
disertai tanda tangan pengobatannya
atau pasien terburu-
pasien
buru

Munjul, 22 Juli 2018

Mengetahui,

dr. Apri Ranti Nasir