KERANGKA ACUAN KERJA MUTU

TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
a. Latar belakang:
 Profil organisasi
 Gambaran umum organisasi
 visi organisasi
 Misi organisasi
 Struktur organisasi
 Moto
 Tata nilai
 Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Muara
Beliti berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman manual mutu
 Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya kesehatan mesyarakat di puskesmas di
lakukan di posyandu yang ada di desa di wilayah kerja puskesmas
muara beliti dengan 12 desa dan 19 posyandu dengan jadwal
kegiatan posyandu sudah di tetapkan setiap bulan,adapun kegiatan
posyandu yaitu:
1. Penimbangan tujuan nya memantau pertumbuhan balita
2. Mengisi KMS dan buku register posyandu dan kohort bayi balita
3. Imunisasi balita dan ibu hamil
4. Penyuluhan kesehatan dari petugas puskesmas
5. Kegiatan kelas ibu
6. Pemberian makanan tambahan untuk balita KEK dan bumil KEK.
b. Penyelenggaraan kegiatan yg di lakukan bidan yang ada di desa
yaitu :
1. Mendata ibu hamil setiap bulan bekerja sama dengan
kader,kadus,tim PD
2. Pelayanan ANC ibu hamil K1 dan K4 sesuai standart 10 T
3. Pertolongan persalinan normal di Fasilitas kesehatan oleh tenaga
kesehatan
4. Melakukan kunjungan ibu nifas dan bayi baru lahir sampai KN3
5. Melakukan pelayanan kesehatan balita
6. Memberikan pelayanan kesehatan pada penderita hipertensi
7. Melakukan rujukan persalinan patologi,penyakit DM ,ODGJ,HIV
8. Melakukan kegiatan program di luar gedung yaitu program
UKS,Kesling.Promkes.kespro,lansia,gizi,KIA
c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tim
Pembina Desa dari Puskesmas dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Mengunjungi rumah warga untuk mendapatkan data by name by
address tentang kesehatan
2. Melakukan pengukuran Tekanan Darah kepada masyarakat
yang dikunjungi mulai dari umur 15 tahun keatas untuk
hipertensi
3. Melakukan penimbangan Berat Badan pada balita yang tidak
datang ke posyandu untuk menaikkan cakupan D/S
 4. Melakukan pemeriksaan jentik nyamuk di bak mandi dan
lingkungan sekitar rumah
5. Mendeteksi penderita TB dengan cara merujuk apabila terdapat
masyarakat yang menderita batuk >14 hari
6. Menemukan penderita ODGJ
7. Melakukan rujukan ke puskesmas apabila ditemukan
masyarakat yang mempunyai gejala DM
8. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan kepada masyarakat
yang dikunjungi
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis di lakukan di dalam gedung puskesmas yang
terdiri dari pelayanan kesehatan ibu hamil, bayi, balita, remaja,
lansia, gigi, laboratorium, apotik, UGD, Persalinan, KB, konseling
gizi, konseling kesling dan rawat inap.

b. Ruang Lingkup:
Pelayanan kesehatan di luar gedung hanya melayani masyarakat wilayah
puskesmas muara beliti.
Pelayanan klinis di dalam gedung semua pasien yg datan berkunjung ke
puskesmas muara beliti mendapat pelayanan yang sama dan tidak di
bedakan satu dengan yang lain nya
c. Tujuan: Kerangka Acuan Kerja mutu ini disusun sebagai acuan bagi
Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis di puskesmas muara beliti

1. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: Permenkes no 36 tahun 2016
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
2. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Kerangka Acuan Kerja Mutu
b. Jadwal kerja mutu
c. Pedoman manual mutu
d. Kepuasan pelanggan
e. Keselamatam pasien
f. Koreksi atau audit intrnal
g. Tindakan korektif
h. Tindakan preventif
i. Tinjauan manajemen
j. Dokumen
k. Rekaman
l. Efektivitas
m. Efisiensi
n. Proses
o. Sasaran mutu
p. Perencanaan mutu
q. Kebijakan mutu
r. Sarana
s. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
3. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum:
Puskesmas Muara Beliti menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
Permenkes no 36 tahun 2016 Sistem ini disusun untuk memastikan
 telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan baik penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
b. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur. (jelaskan bagaimana pendendalian
dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses merevisi dokumen, dsb)
c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian rekaman di
puskesmas)
4. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini
b. Fokus pada kepuasan pelanggan:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada kepuasan pelanggan,yang berfokus pada keramahan
petugas,kesopanan petugas,ketepatan waktu pelayanan,kebersihan
puskesmas,kenyamanan pasien. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
c. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada kepuasan pelanggan, memperhatikan keselamatan
pasien, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran indikator
yang ditetapkan
e. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, tanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
  Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system
manajemen mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan
g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, wa dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi
5. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik kepuasan pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system
manajemen mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan
6. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas, maupun pelayanan klinis)
b. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
c. Infrastruktur (adapun infrastruktur meliputi gedung rawat inap,gedung
rawat jalan yaitu UGD,poli umum gabung dgn poli lansia,poli Kia gabung
dengan poli MTBS dan poli kespro,ruang ramah anak,poli gigi,poli
dots,poli KB,laboratorium,apotik,pendaftaran,ruang konseling gizi,ruang
konseling kesling)ambulan ada 4 buah,tedmom,tempat parkir motor dan
mobil
d. Lingkungan kerja ( upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman yaitu
menempatkan petugas jaga malam di puskesmas. memelihara
lingkungan puskesmas supaya tetap bersih mengangkat tenaga honor
kebersihan di dalam gedung ,dan mengangkat tenaga honor tukang
kebun

7. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan pelayanan Klinis:

1) Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat di puskesmas
berpedoman pada standar pelayanan minimal dengan 12
indikator yaitu:
1.pelayanan kesehatan ibu hamil dengan k4 yang
 sudah 10 T (TB,BB,lila,T/D,TFU,TT,Tablet fe 90
biji,Lab,konseling).
2.pelayanan kesehatan ibu bersalin di fasilitas kesehatan dengan
tenaga yg kompeten
3.pelayanan kesehatan beyi baru lahir
4.pelayanan kesehatan balita
5.pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6.pelayanan kesehatan pada usia pruduktif
7.pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8.pelayanan pada penderita hipertensi
9.pelayanan kesehatan penderita DM
10.pelayanan kesehatan ODGJ
11.pelayanan kesehatan penderita TB
12,pelayanan kesehatan oarang terinveksi resiko HIV
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 masyarakat
 bidan desa dan tim pembina desa
 pemegang program
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan dari pustu dan polindes
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatanberkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan kepuasan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
  Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
8. Penutup

Lampiran (jika ada)