Laporan Kasus

Skizofrenia Hebefrenik

Pembimbing:
dr. Andri, Sp.KJ, FACLP

Disusun Oleh:
Muhammad Nazmi Faiz bin Musa
112016198

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 17 September 2018 – 20 Oktober 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jalan Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Tanda Tangan

Nama : Muhammad Nazmi Faiz bin Musa

NIM : 11 2016 198

Dokter Pembimbing : dr. Andri, Sp.KJ, FACLP

Nomor Rekam Medis :

Nama pasien : Tn AS

Nama dokter yang merawat :

Masuk RS pada tanggal : 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh Satpol PP

Riwayat perawatan :-

Ruang Perawatan : Anggrik 4

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn AS
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat :Tanjung Priuk

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: Selasa, 09 Oktober 2018, jam 15.30 WIB
: Rabu, 10 Oktober 2018, jam 08.10 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Mundar mandir di jalan

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS dibawa oleh satpol PP ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 sejak
5 tahun yang lalu. WBS dibawa karena sering keluyuran di jalanan, menurut WBS ia
juga sering mundar mandir dijalanan(prilaku tanpa tujuan). WBS juga mendengar
suara bisikan laki-laki yang mengatakan WBS bunuh seseorang (halusinasi
auditorik). WBS juga sering melihat 9 bayangan diri sendiri yang muncul pada malam
hari padahal sedang tidak ada orang disekitarnya (halusinasi visual). Hubungan WBS
sama teman-temannya kurang baik karena WBS curiga temannya ingin berbuat jahat
kepada WBS (waham curiga), sehingga pernah berantam (agresifitas motorik).
WBS mengaku kabur dari rumah sejak kecil karena sering di pukul dan di marah
oleh ibu tiri. WBS tidak pernah pulang lagi ke rumah sejak kejadian tersebut. WBS
juga mengaku sering memakai syabu, merokok, dan minum minuman beralkohol. WBS
mengamen dan mencuri untuk mendapatkan uang untuk membeli syabu, rokok dan
minuman beralkohol tersebut. WBS merasa senang dan bersemangat setelah memakai
syabu tersebut.
 WBS sudah lama di panti. WBS juga mengaku pernah kabur dari panti, namun
di tangkap lagi dan di bawa ke panti. WBS dapat tidur dengan baik, mampu makan dan
mandi sendiri. WBS mengaku belum pernah berobat ditempat lain sebelumnya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat gangguan medik seperti kejang, trauma kepala atau penurunan
kesadaran neurologik sebelumnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS mengaku pernah merokok dan memakai syabu.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Gejala dan
Tanda

2013

Tahun
2018

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Tidak ada kelainan fisik sejak lahir sampai dewasa.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia. WBS merupakan anak yang pendiam, namun masih
punya teman dan tetap ikut bermain jika diajak bermain.

b. Masa Remaja:
 WBS tidak mempunyai banyak teman, ada masalah dengan keluarga dan
terdapat masalah keuangan

c. Masa Dewasa:
WBS tidak memiliki masalah sosial dengan masyarakat disekitar tempat
tinggalnya.

3. Riwayat pendidikan
WBS mengatakan menempuh SD sampai kelas 2
4. Riwayat pekerjaan
WBS tidak pernah bekerja
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam
6. Kehidupan perkawinan
WBS belum pernah menikah

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

Laki-laki WBS
 Perempuan

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS mulanya tinggal dengan orang tua dan saudara. Sehingga bapa WBS nikah lagi.
Ibu tiri WBS galak dengan WBS, seing memukul dan memarahi WBS. Setelah sudah lama
dipukul dan dimarahi, pasien kabur dari rumah karena sudah tidak tahan.

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 27 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, rambut rapi, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang. WBS
berpenampilan rapi dengan mengenakan kaos seragam. WBS tampak tenang.
Kontak mata dengan pemeriksa adekuat.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : WBS tampak sering senyum di lapangan
 Selama wawancara : WBS duduk tenang, menjawab pertanyaan dengan
tenang
 Setelah wawancara : WBS kembali ke lapangan dengan tenang
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif (WBS mendengarkan dan menjawab pertanyaan)
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, volume bicara normal.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Mood Eutim
2. Afek :
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala differensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi : Sesuai mood
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Ada
 Halusinasi auditorik (Mendengar suara bisikan laki-laki yang mengatakan
“kamu bunuh dia”)
 Halusinasi visual (Melihat 9 bayangan diri sendiri)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tidak tamat SD
2. Pengetahuan umum : Baik (WBS tahu nama presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS mengatakan waktu saat wawancara adalah pagi hari
b. Tempat : Baik, WBS mengatakan bahwa ia saat ini berada di
panti
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik, WBS mengetahui bahwa WBS sedang berbicara dengan
dokter
 6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS masih ingat nama orang tua)
 Jangka pendek : Baik (WBS ingat menu sarapan yang ia makan tadi)
 Segera : Baik (WBS ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (WBS dapat menyebutkan persamaan semangka dan bola)

Perbedaan : Baik (WBS dapat menyebutkan perbedaan semangka dan bola)

8. Visuospatial : Baik (WBS dapat menggambar jam 02.10)

9. Bakat kreatif : Belum dilakukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (WBS mampu makan, mandi,
berpakaian, BAB dan BAK sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Koheren (Menjawab ketika pertanyaan diajukan)
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham: Ada
- Waham curiga (WBS curiga dengan temannya, mengatakan temannya
mau mencelakakan dia)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

 G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik, WBS mengatakan jika memukul orang itu tidak
baik dan harus minta maaf)
 Uji daya nilai : Baik, WBS mengatakan jika ia menemukan uang
dijalan akan diberikan kepada polisi karena tidak boleh mengambil barang yang
bukan miliknya.
 Daya nilai realitas : Terganggu, pada WBS ditemukan adanya halusinasi
auditorik, halusinasi visual, halusinasi taktil, waham rujukn dan waham
kebesaran.

H. TILIKAN : Derajat 3 (WBS tidak menyadari bahwa dirinya sakit)

I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh
a. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata

b. Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-

c. Mulut : hipersalivasi (-)

d. Leher : KGB tidak membesar

e. Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal

f. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-), hepar lien tidak membesar
g. Ekstremitas : normal, tremor (-), rigiditas (-)
 8. Sistem kardiovaskuler : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal : supel, bising usus (+) normoperistaltik

11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi

12. Sistem urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7.Sensibilitas :
8.Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9.Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik

Fungsi orientasi: baik

10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Anjuran
  Pemeriksaan darah rutin: hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan
Leukosit
 Fungsi hati: SGOT, SGPT
 Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 27 tahun, beragama Islam, sudah bercerai, pendidikan
terakhir tidak tamat kelas SD, dibawa oleh satpol PP ke Panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa 3 sejak 5 tahun yang lalu. WBS dibawa karena sering keluyuran di
jalanan dan sering mundar mandir dijalanan. WBS juga mendengar suara bisikan laki-
laki yang mengatakan WBS bunuh seseorang (halusinasi auditorik). WBS juga sering
melihat 9 bayangan diri sendiri yang muncul pada malam hari padahal sedang tidak ada
orang disekitarnya (halusinasi visual). Hubungan WBS sama teman-temannya kurang
baik karena WBS curiga temannya ingin berbuat jahat kepada WBS, sehingga pernah
berantam (waham curiga). WBS juga mengaku sering memakai syabu, merokok, dan
minum minuman beralkohol.
Kesadaran sensorium/neurologik composmentis, kesadaran psikiatik tampak
terganggu. Sebelum dilakukan wawancara, WBS tampak sering sEnyum sendiri di
lapangan. WBS memiliki gangguan persepsi yakni halusinasi auditorik dan halusinasi
visual. Pada proses pikir terdapat gangguan yakni arus pikir pada produktivitas autistik,
isi pikir terdapat waham curga. Tilikan WBS derajat tiga, realibitilas terganggu. Status
internus dan status neurologik tidak ditemukan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
 Aksis I: Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gejala kejiwaan dan adanya timbul
penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari –
hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis – kesadaran compos mentis.
  Tidak tampak ada disorientasi, gangguan memori, dan retardasi mental.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma).
3. Gangguan psikotik dibuktikan dengan adanya:
a. Halusinasi, berupa:

 Halusinasi auditorik (Mendengar suara mengatakan WBS bunuh orang)

 Halusinasi visual (Melihat 9 bayangan diri sendiri)
b. Waham, berupa:
 Waham curiga (curiga terhadap teman-teman)

Working Diagnosis
Pada WBS ini didapatkan adanya gejala positif yang dominan, yakni adanya
perilaku kacau, halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga yang telah ada
sejak tahun 2013 atau telah berlangsung selama 5 tahun. WBS tidak tampak memiliki
gangguan afektif selama dilakukan wawancara. Dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
Menurut PPDGJ-III, WBS ini mengalami gangguan ke dalam F20.1 Skizofrenia
Hebefrenik.

Differential Diagnosis
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
❖ Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
❖ Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
❖ Aksis IV : Masalah keluarga denga ibu tiri
❖ Aksis V : Skala GAF 60 – 51 gejala sedang, disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD: F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah keluarga dengan ibu tiri
Aksis V : Skala GAF 60 – 51 gejala sedang, disabilitas sedang
 IX.PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X.DAFTAR MASALAH
1.Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham curiga
3.Sosial/keluarga : Masalah dengan ibu tiri

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Indikasi:
- Untuk stabilisasi keadaan WBS
- Untuk stabilisasi pengobatan

2. Psikofarmaka

R /Risperidone tab 1 mg No. VI

S 2 dd tab 1
---------------------------- (sign)
Pro : Tn AS
Umur : 27 tahun

3. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada WBS untuk dapat membantu WBS dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang
mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi WBS supaya minum obat
secara teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum
obat yang teratur.

 Bantu WBS untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara

mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.

 Mengajarkan WBS terapi relaksasi saat marah ataupun akan marah sehingga
dapat mengontrol amarah atau menyampaikan dengan cara yang lebih halus.

 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.

Keluarga

 Memberikan informasi seputar penyakit yang diderita WBS, gejala yang tampak,
dampak, faktor penyebab, komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan agar
WBS datang bila kambuh dikemudian hari

 Menjelaskan faktor dari keluarga ataupun dari lingkungan rumah dan tetangga
yang menjadi faktor pencetus

 Mengedukasi keluarga agar belajar menerima kondisi WBS

 Mengajarkan keluarga cara minum obat teratur dan kontrol teratur

Religius

 Bimbingan keagamaan agar WBS selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama
yang dianutnya

Sosioterapi

 Melibatkan WBS dalam kegiatan rehabilitasi di panti.