LECTURE 18.

CTS, TTS, PERONEAL NERVE PALSY

Bagan diatas adalah patofisiologi dari neuropati, jadi dari

mononeuropati sampai pleksoneuropati adalah SST yg
terganggu. Mononeuropaty: hanya mengenai satu neuron.
Polyneuropaty: menggangu beberapa saraf tepi.
Mononeuritis multipleks : biasanya pada penyakit
autoimun. Plexopaty: yang terkena adalah pleksusnya.
Pleksus ada 2 yaitu: brachialis dan ….?

TTS, CTS, Peroneal Nerve Plasy termasuk Neuropatic Pain.

Gambar diatas adalah sisitem saraf tepi, mulainya dari
medulla spinalis. Panah biru : cornus posterior, panah
merah: corno anterior. SST dimulai dari cornu anterior,
sampai di otot. Yg keluar dari pleksus disebut peripheral
nerve (silahkan dipelajari bagiannya sesuai angka yg
ditunjukan pada gambar)

Kemudian ada proses demyelinisasi disitu, itu biasanya

pada pasien dg GBS. Kemudian ada yg bersifat Pure sensory
neuropaty, smaal fiber, dan large fiber neuropaty. Ini
adalah beberapa istilah pada gannguan SST, dan causanya
sangat banyak. Yg kita Bahasa pada lecture ini adalah
Penyakit-penyakit dengan entrapment disebut neuropatic
tentang compression atau entrapment.
perifer, jadi ada suatu proses gangguan pada SST dg
penyebab yg sangat banyak.

Trauma paling sering akan mengenai lesi plesksus,

kemudian iritasi radix adalah pada pasien dg radikulopatu,
entah radikulopati servikalis atau lumbalis. Gangguan
metabolic sangat bnayak, gangguan elektrolit dapat
menyebabkan gangguan neuropaty, defisiensi vit B12 dan
bisa menyebabkan neuropati pada psien dg gangguan DM
dan Ginjal. Prorses inflamasi biasanya pada auyoimun
desease, missal pada pasien SLE sering menegalami neuritis
(neuritis optika). Virus dan juga semakin tua usia semakin
mungkin terjadi neuropati.
 Ini adalah suatu neuropraxis, yg terkena adalah selubung
myelin, akson dan bagian lain dari saraf tidak mengalami
gangguan, dia bersifat reversible 9 memebaik dalam
hitungan 1-4 bulan), prognosisnya bagus biasanya.

Efek daripada kompresi pada saraf jelas terjadi

demyelinisasi (kerusakan pada selubung myelin, secara
utuh atau acak), jika mengalami demyelinisasi prose
sperbaikanny akan bnanyak. Kemudian ada penekanan
pada selubung myelin. Adanya proses degenerasi
wallerian, biasanya akson yg terkena, dimulai dari aksosn
kemuadian berjalan kea rah distal yaitu ke arah end body Axonotmesis adalah terjadi gangguan/injury pada akson,
dari saraf itu sendiri. Kemudian kadang2 setelah terjadi biasanya disini terjadi degenerasi dari wallerian itu, yaitu
kompresi atau entrapment misalnya pada pasien CTH, prose reparasi dari yempat terjadinay lesi pada ksosn itu
setelah di release, maka akan terjadi perbaikan atau bisa sendiri berjalan kea rah distal. Prognosis cenderung baik
juga terjadi proses udim. tergantung sevberapa jauh terjadinya kerusakan sel saraft
tsb.

• Nerve may regenerate from injured location away

from the cell body

• Regeneration: 1 mm per day (approx. 1 inch per

month)

• Results of spontaneous recovery are good to moderate

Proses patologi pada trauma saraf tepi. Yg perbaikannya
depending on distance
paling baik adalah neuropraxia karena hanya mengenai
selubung myelin. Yg paling buruk adalah neurotmesis

Neurotmesis prognosis buruk karena mengenai selurih

saraf, seluruh myelin maupun aksonnya.
NEUROPATHY

Hak pasien untuk bebas dari nyeri, 70% pasien datang ke RS

dg keluhan nyeri. Nyeri : pengalaman sensorik dan
emosional yg tidak menyenangkan karena adanya
kerusakan jaringan. Pasien dengan neuropatic pain gak
perlu dikasi Paracetamol atau NSAID. Pasien dg nososeptic
pain gak perlu kasi antiepilepsi atau antidepresan. Chronis
pain termasuk dalam neuropatic pain. Ketika kita bertanya
pada org-org dg neuropatic pain, berbeda-beda
keluhannya tapi ada yg sama misalnya ; nyerinya rasanya
tebal, seperti tersetrum, panas, terbakar—ini semua
adalah tipe dari neuropatic pain. Untuk lokasi pada
neuropatic pain tidak bisa ditentukan tapi pada nososeptic
pain bisa.

Manifestasi dari neuropati bisa pada saraf sensorik,

motoric, autonomy. 3 tipe saraf ini jika kita berbicara
tentang CTS ( Carpal Tunnel Syndrome) itu adalh nervous
Medianus.

CARPAL TUNNEL SYNDROME

CTS itu jelas terjadi kompresi pada N. Medianus, dimana ini

merupaka suatu prose kompresi yg paling sering terjadi
pada ekstremitras superior terutama pada wanita.
Terowongan carapal dibatsi oleh ligament, ada nervous
medisnus dan juga tendon. ( lihat gambar anatomy)
JADI CARPAL TUNNEL itu terletak di pleksor retinaculum dan
tulang2 carpal, kemudian ada tendon, yg terdiri dari tendon
fleksor digitorum profunndus, fleksor digitorum supraficialis dan
tendon fleksor policis longus. Kemudian baru ada N. medianus. Ini
adalah struktur yg sangat kompak, tapi sering terjadi biasanya
pada wanita : yg sering mencuci manual, sering ngulek sering
megang keyboard. Jadi penekanan terus-menerus akan
mengakibatkan terjadinya CTS.
N. Medianus ada komponen motoric dan sensoriknya,
motoric akan mensarafi abd. Pol. Brevis yaitu pada otot di
ibu jari dan telunjuk, jika terjadi CTS maka akan ditemukan
atropi tenar sehingga aka nada permasalah pada mus. abd.
Pol. Brevis, dia akan abduksi ibu jari dan difleksikan nanti
dia. Kemudian ada gangguan sensorik.
Untuk klinis yg didapatkan yaitu adanya suatu nyeri yg
bersifat neuropatic, jadi ada sensasi terbakar. Dingin,
tertusuk, seperti memegang es, kesemutan atau mati rasa
pada persarafan pada N. medianus. Kemudian kekuatan
memegang pada muskulus abd. Pol. Brevis akan mengalami
gangguan. Memeberat pada malam hari, biaasanay krn
penggaunaan AC, atau suhu dingin di malam hari jelas akn
menstimulais fungsi sensorik dari pasien. Kmeudian jelas
dia akan mengalami suatu kelemahan pada tangan.
Ketika sudah terjadi atropi berarti CTS nya sudah sangat
berat, didahulua dg ganguan sensorik. Pada nyeri
neuropatic ada gejala positif dan negativ
Phalen test: dilakukan beberapa detik, akan terasa nyeri
pada tangan si pasien dg CTS. Kebalikan dari phalen adalah
reverse phalen.

Tinel’s Sign: ketuk pada carpal tunnel nya, apakah ada nyeri
atau tidak pada area yg dipersarafi oleh N. Medianus.

Pada pasien yg sering berkendara sepeda motor, sering

habis ngegas suka mengibaskan tangannya. Klo dg
mengibaskan tangan terasa lebih baik, maka kemungkinan
cenderung ada kompresi pada carpal tunnel nya. Test nya
namnya flicker/flick sign.
 TREATMENTNYA : farmakologis dan non farmakologis.
Yang non farmakologis kita modifikasi aktifitas pasien,
lakukan splint untuk mengurangi supaya tidak ada
penekanan atau kompresi pada terowongan carpal tadi.
Secara oral kita bias kasi NSAID atau injeksi. Fisioterapi juga
bisa dikerjakan, atpi pada stadium yg sudah sangat berat
kita akan lakukan pembedahan
Dengan elektromiografi kita bisa mengevaluasi fungsional
saraf dari pasien, apakah sudah terjadi demyelinisasi,
apkah hanya kompresi biasa, kemudian apkah sudah terjadi
lesis iritatif, itu semua bisa diperiksa.

Ini beberapa kondisi yg terkait dg CTS, sebaiknya kita

singkirkan dulu.

USG bisa mengevaluasi berapa diameter dari terowongan carpal.

Injeksipun nanti menggunakan USG INTERVENSI ( lihat

gambar bawah)
MRI jarang dikerjakan.
 Tujuan pembedahan yaitu untuk merelease dari N.
Medianus nya.

Injeksi menggunakan kortikosteroid hanya untuk

mengurangi keluhan saja yaitu mengurangi nyeri. Tetapi
apabila gaya hidup tidak dimodifikasi, proses kompresi
akan terulang lagi, dan biasanya kan terabaikan, apabila
sudah memberat sampai menggagu tidur, kesemutan dan
atropi baru pasien biasanay dating ke dokter.
 TARSAL TUNNEL SYNDROME

TTS dikatakan merupakan CTS tapi pada bagain inferior, dia

mengenai N. tibialis. Biasanya nyeri pada bagian medial
malleolus.

Apabila sudah berulang dan dari EEG sudah terjadi proses

kompresi, maka kita lakukan dekompresi dengan
pembedahan. Tapi bila dari EEG hanya terlihat lesi saraf yg
bersifat iritatif, maka kita lakukan splint dan terapi
konserfatif. Tapi tetap saja sesuaikan dengan klinis
neurologis pasien.

Tambahan dokter: CTS merupakan neuropatic pain, ketika

kita bica suatu lesi pada saraf, maka itu adalh neuropatic
pain, kecuali apabila itu adalah suatu radikulopati dengan
penekan ex: HNP, jadi bisa mix pain disitu, apalagi klo ini
adalah suatu gejala yg berkepanjangan. Jika nososseptic
pain, misalnya fraktur, itu kan jelas pasti nososeptic pain,
tapi apabila dia menyebakan penekanan pada saraf dan
nyeri terjadi berkepanjangan itu kita katakana mix pain.
Obatnya kan menyesuaikan.

Pada suatu neuropatic pain, bisa terjadi suatu inflamasi

disitu, makanya kita pilih golongan NSAID, dg fungsi
antiinfalamsi yg lebih kuat daripada antinyeri nya, dan kita
juga harus menyesuaikan dg skala nyeri. Karena sangat
sering pasien dg CTS, nyerinya 3 bulan, setelah 3 bulan itu
sudah masuk neuropatic pain, maka dari itu mungkin kita
bisa kasi dia antiepilepsi atau antidepresan.

Jadi kita tidak bisa matok, klo neuropatic pain kasi

antidepresan aja, kita harus memikirkan case by case

Mekanisme TTS hampir mirip dg CTS, dimana nnati akan

melibatkan suatu fleksor retinaculum, dan dibawahnya kan
lewat arteri, vena dan N. Tibialis itu sendiri. Biasanya terjadi
penekanan pada N. Tibialis posterior, dengan kausa yg
sangat banyak, entah itu lipo ( jaringan lemak), adanya
gangguan tendon, kemuadian adanya neoplasma di bagian
kanalis centralisnya, kemudian apakh adanya varises vena.
Interior pada struktur tulang terutama malleolus bisa
menyebabkan TTS ini.

Karena merupakan neuropatic pain maka pasien sering
mengalami kesemutan, entah gejal positif ( nyeri, seperti
terbakar, dingin) atau gejala negative ( mati rasa, tebal )
pada ibu jari dan 3 jari pertama lainnya.
Ini adalah gejala yg terjadi, apabila sudah prolong maka
akan terjadi kerusakn muskulus, akan terjadi ganguan
motoric ( atropi otot)
Pada TTS bisa lakukan pemeriksaan dorsofleksi dan eversi.
Problem yg paling sering pada TTS ada pada N. Tibialis
posterior.
Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan neurologis, dari
EMG kita lihat kekuatan saraf bagaimana apakah ada lesi
iritatif atau lkompresi. Apabila terjadi kompresi dan pasien
nyeri, terapi konserfatif gagal, pasien atrofi pada
muskulus??? PR ( N. tibialis mempersarafi muskulus…. dan
gangguan dermatum pada…)
Treatment gak jauh beda dg CTS.
 Nervous Peroneus, akan mempersarafi bagian lateral dari
ekstremitas inferior. Ketika menyilangkan kaki, otomatis
kan sering terjadi penekananpada N. PERONEUS

PERONEAL NERVE PALSY

Peroneal nerve palsy sering pada perempuan yg suka

duduk menyilangkan kakinya, banyak tapi tidak selalu.

Biasanya akan sering terjadi drop foot disitu, kalo drop

hand itu terjadi lesi pada N. radialis, tetapi pada N. ulnaris
karena dia hanya mempersarafi 2 jari saja itu sangat sering
pada nodus Hansen yaitu akan terjadi claw hand.

Peroneal nerve palsy merupakan neuropatic pain dengan

gejala neuropatic. N. peroneus mempersarafi bagian lateral
Mononeuropati sering karena terjadinya kompresi baik ekstremitas inferior, jadi gangguan sensibilitas yg berada di
secra langsung atau tidak langsung. Karena dia sarafnya tungkai kaki.
spesifik jadi digolongkan mononeuropati, cts dan tts juga
tergolong mononeuropati karena hanay mengenai satu
saraf saja.
 Kebiasaan menyilangkan kaki, pada waina hamil, pada bela
diri dan penari, sering mengalami ini.

Kita harus bisa bedakan TTS dg peroneal nerve palsy

berdasarkan gejal fisiknya. Pada drop foot dia kan plantar
fleksi, sehingga saat berjalan dia akan mengangkat tinggi
lututnya ( kyak paskibra, tapi klo paskibra kan ekstensi
lututnya, klo ini dia fleksi agar bisa menstabilkan)

Selain imaging, kita juga harus melakukan pemeriksaan

neurofisiologis.

Kita harus bisa membedakan mana yg disarafi oleh N.

tibialias atau N. peroneus karena CTS, TTS DAN PERONEAL
NERVE PALSY ADALAH KOMPETENSI 3B.
 PLENARY SESSION
SKENARIO 1
Seorang pria berusia 54 tahun telah mengeluh selama
sepuluh bulan paresthesia dengan rasa sakit yang
memancar ke telapak kaki. Sakit dilaporkan lebih buruk
pada malam hari dan setelah berdiri lama. Satu tahun
sebelum timbulnya gejala, pasien mengalami keseleo
pergelangan kaki yang parah setelah jatuh dari ketinggian
2 m. Pemeriksaan neurologis mengungkapkan defisit
sensorik pada aspek lateral telapak kaki dengan sparing di
regio kalkaneal. Dorsofleksi, fleksi plantar dan eversi kaki
normal. Tanda Tinel diperoleh di daerah retromalleolar
internal. Sedikit kecenderungan untuk mencakar jari-jari
kaki, karena kelemahan otot intrinsik dari kompresi lateral
plantar saraf dapat dibuktikan. Pulsa arteri, diteliti dengan
sonografi Doppler, normal. Tidak ada varises subkutan atau
mendalam yang hadir.
1. Apa yang bisa menjadi diagnosis yang mungkin?
Tarsal Tunnel Syndrome
2. Apa alasan untuk menegakkan diagnosis itu?
Pemeriksaan neurologis mengungkapkan defisit
sensorik pada aspek lateral telapak kaki dengan
sparing di regio kalkaneal. Terdapat Tanda Tinel
diperoleh di daerah retromalleolar internal.
3. Apa yang dimaksud dengan manajemen pasien
ini?
 Terapi medis untuk Tarsal Tunnel Syndrome dapat
terdiri dari injeksi steroid lokal ke dalam kanal
tarsal.
 Physical Therapy mungkin bermanfaat untuk
mengurangi edema jaringan lunak lokal, sehingga
mengurangi tekanan pada kompartemen.
 The night splints untuk meredakan rasa sakit
 Operasi
Dokter: untuk diagnosis tentu harus anamnesis terlebih
dahulu, dari anamnesis sudah kelihatan itu nyeri yg kronis
cenderung suatu neuropatic pain, ada tinel sign. Gangguan
sensibilitas sesuai dermatum nervous medialis posterior.
Untuk treatment selalu terapi farmakologis dan non
farmakologis. Kalau sampai saraf terinjeksi kortikosteroid
dia kan tereksitasi akan terjadi iritasi saraf dan akan terjadi
neuropatic pain lagi dan bahkan sarafnya bisa tidak
berfungsi lagi. Injeksi kortikosteroid tujuannya sbg
antiinflamasi di sekitar terowongan tarsal, tapi kita tidak
boleh menginjkesi sarafnya, kita hanya menginjeksi
struktur2 terutama soft tissue untuk mencegah udim yg
berlebihan. Yg menyusun terowongan tarsal ada malleolus
medialis, pleksor retinaculum yg membatasi terowongan
tarsal. Sifat kortikosteroid hanya sbg antiinfalamsi saja tapi
untuk kompresinya, jika memang ada penumpukan lemak,
atau terjadi lesi karena fraktur, yam au diinjeksi sebanyak
apapun juga tidak akan terjadi perbaikan.
SKENARIO 2
Seorang pasien pria berusia 20 tahun mengeluh kesulitan
berjalan dan kelemahan yang berlebihan pada dorsofleksi kedua
kakinya. Dia menyatakan bahwa dia tetap dalam posisi jongkok
selama lebih dari 6 jam saat memotong rumput, dengan hampir
tidak ada perubahan dalam posisi ini dan tidak pernah berdiri.
Keluhannya dimulai pada hari berikutnya. Ini terjadi sekitar 1
bulan sebelum muncul gejala. Pemeriksaan neurologis saat masuk
menunjukkan kelemahan pada eversi dan dorsofleksi pada
pergelangan kaki kedua kaki dan dorsofleksi jari-jari kaki (foot
drop). Fleksor plantar normal. Pasien tidak bisa tetap berdiri
untuk waktu yang lama, dan sensasi di sisi punggung kaki
berkurang. Tidak ada kelainan neurologis lainnya.
1. Apa yang bisa menjadi diagnosis yang mungkin?
Peroneal nerve palsy (kelumpuhan saraf peroneal)
2. Apa alasan untuk menegakkan diagnosis itu?
 Pemeriksaan neurologis saat masuk menunjukkan pergelangan tangan yang lebih rendah dan paresthesia
kelemahan pada eversi dan dorsofleksi pada digit distal I-III yang meningkat keparahanannya sampai
pergelangan kaki kedua kaki dan dorsofleksi jari- minggu ke 24 ketika dia mengalami nyeri dan mati rasa
jari kaki (foot drop), sensasi di sisi punggung kaki terbakar terus-menerus secara bilateral.
berkurang.
1. Apa history taking lainnya, gejala lain yang harus kita
3. Apa manajemen pasien ini?
eksplor untuk mendiagnosis kasus ini?
 Kebanyakan lesi saraf peroneal merespon
Sacred seven: kuantitas, faktor yang memperingan.
manajemen konservatif dengan istirahat dan
 Riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga,
eliminasi faktor pemicu seperti penyilangan
riwayat sosial ekonomi.
kaki.
 Nyeri dan paraesthesia terjadi dalam distribusi
 Terapi fisik sangat membantu dalam
nervus medianus (digit I-III)?
pemulihan fungsi.
 Apakah setiap malam pasien terbangun dengan
 Operasi
nyeri terbakar, tingling, dan numbness?
Dokter: fungsi dari N. tibialis posterior akan mensarafi otot:  Apakah kekuatan menggenggam terasa
gastrocnemius, cocigeus, soleus, tibialis posterior dan melemah? Kesulitan dalam melakukan beberapa
bagian belakang dari leg. Kalua tidak bisa dorsofleksi berarti aktivitas sederhana seperti gosok gigi dan mencuci
dia akan drop foot, yg kena itu muskulus tibialis anterior rambut?
berarti dia dipersarafi oleh nervous peronial. Sedangkan  Tangan di atas tempat tidur, atau menggoyangkan
untuk gastrocnemius dia kan menyebabkan plantar fleksi, tangan dapat mengurangi nyeri?
itu dipersarafi oleh N. tibialis. Fungsi nervous paronius  Apakah discomfort atau numbness atau
untuk muskulus apa? Nervous tibialis untuk muskulus apa? keduanya terjadi oleh aktivitas pergelangan
Fungsi eversi dan inversi dipersarafi oleh nervous apa? CARI tangan pada posisi fleksi untuk periode tertentu
SENDIRI!! seperti memegang steering wheel, menerima
telepon, buku, atau koran?
SKENARIO 3
 Apakah terasa discomfort dan nyeri menjalar dari
Seorang primigravida (seorang wanita yang mengalami tangan ke lengan atas atau leher?
masa kehamilan untuk pertama kalinya) pengguna tangan 2. Pemeriksaan apa lagi yang harus kita lakukan
kanan usia 23 tahun, 20 minggu kehamilan, dengan episode untuk mendiagnosis kasus ini?
sementara berulang (repeated transient episodes) Pemeriksaan Fisik
blenching tangan kanan selama sekitar satu minggu. Gejala a. Tes Phalen
paling menonjol di pagi hari. Keluhan tangan kanan Pemeriksa meminta pasien untuk menekan
menjadi persisten pada digit I – III dan diperparah oleh punggung kedua tangan bersama-sama.
aktivitas termasuk mengemudi dan mengangkat benda Sensasi mati rasa dan kesemutan pada
dengan tangan. Gejala-gejala kontralateral pertama kali distribusi saraf median menunjukkan hasil +
dicatat pada usia kehamilan 22 minggu dengan nyeri
 b. Tinel’s sign o Gejala dan tanda yang menunjukkan hilangnya
Pemeriksa melakukan perkusi ringan aksonal seperti mati rasa yang konstan
pada saraf median di terowongan karpal. o Gejala selama lebih dari satu tahun
Sensasi kesemutan / elektrik o Atrofi / kelemahan lateral
menunjukkan hasil + o Terapi konservatif gagal
o Preferensi pasien
Pemeriksaan Penunjang
Dokter : klp 6 menjawab treatment pasien ini dg pemberian
c. Nerve Conduction Study
acetaminophen seperti parasetamol karena obat tsb
d. Ultrasound
tergolong aman diberikan pada ibu hamil.
e. MRI
3. Apa yang bisa menjadi diagnosis yang mungkin? Tapi apabila pasien ini mengidap neuropatic pain maka
Carpal tunnel syndrome pemberian acetaminophen gak akan mempan. Pada kasus
4. Apa manajemen pasien ini? ibu hamil ini tentu saja kontraindikasi pemberian obat
 Activity modifications neuropatic seperti antidepresan atau anticonvulsant, maka
 Wrist splint pilihannya kita gak akan ngasi obat, kecuali jika pada
 NSAIDs keluhan pasien ada keluhan nososseptic pain (kausanya

 Injections jelas, ada tanda inflamasi misalnya). Pilihan pertama untuk

 PT pasien ini tentu splint dan hindari factor risiko. Kalau pada

 Surgical decompression wanita hamil, pilihan pembedahan sangat terakhir sekali

 Penanganan terkait dengan kondisi pasien, meskipun sudah atropi tangannya.

pada pasien ini sedang dalam masa Prapta nanya tentang kontralateral symptom yg ada di
kehamilan, maka cegah agar tidak terjadi kasus  Etiologi dari CTS tidak selalu proses trauma,
retensi cairan yang dapat menyebabkan sendi kehamilanpun akan menyebabkan udim karena terjadi
kaku. retensi cairan pada ibu hamil, jadi inilah yg menyebabkan
 Konservatif: terjadinya CTS secara bilateral terutama pada ibu hamil yg
o oral corticosteroids mengalami peningkatan masa tubuh.
o vitamins B6 and B12
o NSAIDs
o Local steroid injection
o Ultrasound guided injection
o carpal bone mobilisation
o wrist splinting  mempertahankan
posisi netral untuk meminimalkan
ekstensi
 Operasi, apabila terjadi hal berikut;