RANGKUMAN STATUS

(APS)

I. IDENTITAS PASIEN
Namanya siapa?
Usianya berapa?
Bapak asalnya dari mana?
Pendidikan terakhirnya apa pak?
Pekerjaan bapak sebelumnya apa?
Bapak sudah menikah?
Alamatnya dimana pak?
Kemaren masuk kesini hari apa?

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Riwayat Penyakit Sekarang
Kemarin bapak dibawa kesini sama siapa?
Emang kenapa dibawa kesini pak?
Boleh diceritain gak pak kenapa marah-marah?

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya bapak pernah dirawat kaya gini juga gak?
Kapan itu pak?
Dirawat berapa hari?
Dikasih obat apa aja?
Teratur gak minum obatnya?

C. Riwayat Medis Umum

Bapak sebelumnya pernah sakit parah sampe dirawat gak?
Waktu itu sakit apa emang?
Dirawat di mana ? Berapa hari?

1
D. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA
Mohon maaf ya pak sebelumnya, apakah bapak pernah minum minuman
beralkohol?
Berapa banyak itu pak? Kira-kira 1 minggu habis berapa botol?
Kalo menggunakan obat-obatan terlarang / ganja pernah gak pak?
Obat apa itu? Satu hari berapa tablet?
Cara pake obatnya gimana?
Dapetnya dari mana pak obat seperti itu?
Harganya berapa?

E. Riwayat Premorbid
a. Masa Prenatal dan Perinatal (ALLO)
Dulu bapak pas lahir normal atau sesar?
Pas proses kelahiran ada cedera lahir gak kaya lehernya terlilit tali pusat?
Waktu hamil, ibu kamu sehat-sehat aja kan?
Ada obat yang dikonsumsi ibu gak pas hamil?

b. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun) (ALLO)

Dulu ASI sampai umur berapa?
Pernah kejang gak pas kecil?
Ada penyakit tertentu gak?
Ada gangguan perkembangan gak? Misalnya telat jalan atau telat bicara
Dulu waktu umur 3 tahun anaknya pendiam, cerewet, aktif atau suka
senyum-senyum gak?
Mulai MPASI umur berapa?

c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Kamu waktu SD punya banyak temen gak?
Suka main bareng temennya gak?
Kalo berantem sama temennya pernah gak?
Kamu dulu bisa baca pas kelas berapa?
Suka males belajar gak?
Pernah ngelanggar peraturan gak pas SD?

2
 ALLO
Dulu susah diajak belajar gak?
Suka ngompol gak pas SD?
Suka binatang gak pas SD? Pernah nyiksa binatang gak?

d. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)

Kamu pas SMP/SMA punya banyak temen?
Kalo hubungan sama guru gimana? Suka dimarahi guru gak?
Pernah bolos sekolah gak?
Pernah masuk ruang BP gak?
Pernah ada masalah gak disekolah?
Pernah tawuran atau berantem sama temennya gak?
Tapi bisa ngikutin pelajarannya kan?
Punya pacar gak waktu SMP/SMA?

e. Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan
Dulu kamu pernah kerja? Kerja dimana aja?
Berapa lama kerja disitu?

- Riwayat Pernikahan
Kamu sudah menikah?
Udah berapa lama nikahnya?
Nikah tahun berapa?
Naanya rumah tangga kan ada akur ada berantemnya, sering cekcok gak
sama istri/suami?

- Riwayat Keagamaan
Kamu agamanya apa?
Salatnya rajin gak 5 waktu?
Suka ngaji gak?
Suka baca buku tentang agama atau ikut pengajian gak?

- Riwayat Aktivitas Sosial

3
 Kamu suka main sama temen-temen gak?
Punya temen akrab ga?
Ada rasa takut gak kalo lagi kumpul sama temen-temen?
Akur ga sama tetangganya? suka ngobrol?

- Riwayat Hukum
Pernah ada urusan sama polisi gak?
Pernah ngeroyok orang gak?
Penrha melakukan perbuatan yang melanggar hukum gak?

- Riwayat Psikoseksual
Dulu pertama kali tau tentang seks diajarin siapa?
Pernah ada pelecehan seksual ga?
Dulu mens/ mimpi basah umur berapa?
Pernah masturbasi ga?
Kamu kalo denger tentang seks perasaannya apa? seneng, takut, cemas,
malu?
Pernah suka sama sesama jenis atau anak kecil ga?
Menurut kamu, melakukan hubungan seks diluar nikah itu gimana?

f. Riwayat Keluarga
Kamu dirumah tinggal sama siapa?
Dirumah yang kerja siapa aja ?
Anaknya dijagain siapa?
Tanya tentang genogram!

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum (KITA NILAI SENDIRI)
PENAMPILAN
- umurnya tampak sesuai usia/tidak
- tremor/tidaksikap
- cara berpakaian
- keringat dimuka

4
- tampak sehat/tidak
- tampak tenang/tidak
- tampak kekanak-kanakan/tidak

PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR

- perilaku sterotipik/manerisme/blindism (gerak-gerik kebiasaan yang khas
misalnya menggoyang-goyangkan tubuh, bertepuk tangan, dll)
- tics (gerakan motorik involunter yang dilakukan berulang: pada sindrom
tourette misalnya gerakan mengedipkan mata, wajah meringis,
mengangkat bahu, menggerakan leher kepala secara menghentak)
- kejang
- ekoprasia (peniruan gerakan yang patologis seseorang pada orang lain)
- hiperaktivitas
- agitasi (resah gelisah)
- rigiditas (kekakuan abnormal)
- cara berjalan
- fleksibilitas (kemampuan untuk beradaptasi di situasi berbeda)
- kegesitan/perlambatan tubuh

PERILAKU MOTORIK
Ekspresi perilaku individu yang terwujud dalam ragam aktivitas motorik
- Stupor katatonia: penurunan aktivitas motorik secara ekstrem (lambat
hingga tak bergerak, kaku seperti patung)
- Furor katatonia: agitasi motorik yang ekstrem, kegaduhan motorik tak
bertujuan
- Katalepsi: mempertahankan sikap tubuh dalam posisi tertentu dalam
waktu lama (pasien dapat berdiri diatas satu kaki selama berjam-jam tanpa
bergerak)
- Fleksibilitas cerea: sikap tubuh yang sedemikian rupa dapat diatur tanpa
perlawanan sehingga disebut seluwes lilin
- Akinesia: konsisi aktivitas motorik yang sangat terbatas
- Bradikinesia: perlambatan gerakan motorik (kaku dan hilang respon
spontan)

5
 SIKAP TERHADAP PEMERIKSA
kooperatif/tidak bersahabat, penuh perhatian, berminat, jujur, merayu,
defensif, merendahkan, bingung, berbelit-belit, apatis, hostil (persaingan,
permusuhan), bercanda, menyenangkan, mengelak, berhati-hati dan
perhatikan kontak mata

B. Mood dan Afek (KITA NILAI SENDIRI)

MOOD (suasana perasaan yang pervasif dan bertahan lama)
dinilai dari ekspresi wajah, perilaku motorik, perasaan yg lagi dirasakan
digambarkan dengan: mood depresi, iritabel, cemas, marah, ekspansif, euforia,
kosong, bersalah, terpesona, sia-sia, merendahkan diri, ketakutan,
kebingungan
- EUTIMIA: suasana perasaan dalam rentang NORMAL
- HIPOTIMIA: suasana perasaan yang diwarnai dengan kesedihan dan
kemurungan (murung, lamban)
- HIPERTIMIA: suasana perasaan yang secara perfasif
memperlihatkan semangat dan kegairahan yang berlebihan (hiperaktif,
energik)
- DISFORIA: suasana perasaan yang tidak menyenangkan (jengkel,
jenuh, bosan)
- EUFORIA: suasana perasaan gembira sejahtera secara berlebihan
- EKSTASIA: suasana perasaan dengan kegairahan yang meluap-luap
(pada orang dengan zat psikostimulansia)
- ALEKSITIMIA: ketidakmampuan individu dalam menghayati
suasana perasaannya (sulit mengungkapkan perasaan)
- ANHEDONIA: kehilangan minat dan kesenangan dalam berbagai
aktivitas kehidupan
- MOOD KOSONG: kehidupan emosi yang dangkal, tidak
punya/sedikit memiliki penghayatan suasana perasaan
- LABIL: suasana perasaan yang berubah dari waktu ke waktu
- IRITABEL: sensitif, mudah tersinggung, mudah marah

6
 AFEK (respon emosional saat sekarang)
Afek mencerminkan situasi emosi sesaat, dapat bersesuaian dengan mood
maupun tidak.
- Afek luas: ekspresi wajah, intonasi, pergerakan tubuh normal serasi
dengan suasana yang dihayatinya
- Afek sempit: ada defensif , ekspresi berkurang
- Afek tumpul: intensitas ekspresi emosi berkurang lebih jauh, tatapan
mata kosong, irama suara monoton, bahasa tubuh kurang
- Afek datar: tidak ada ekspresi, intonasi monoton, wajah datar, sikap
tubuh kaku, seperti robot

KESERASIAN AFEK
Menggambarkan keadaan normal dari ekspresi emosi yang terlihat dari
keserasian antara ekspresi emosi dan suasana yang dihayatinya.
Afek serasi: Pasien mengekspresikan kemarahan atau ketakutan ketika
menceritakan waham kejar
Afek tidak serasi: menceritakan keinginan untuk membunuh dengan ekpresi
afek yang datar atau menceritakan suasana duka dengan wajah yang riang dan
tertawa-tawa

C. Pembicaraan (KITA NILAI SENDIRI)

Amati cara pasien berbicara: banyak bicara, mengomel, fasih, pendiam, tidak
spontan, berespon normal terhadap isyarat yang disampaikan pemerikaan.
Pembicaraan dapat cepat, lembat, tertekan, ragu-ragu, emosional, dramatik,
monoton, keras, berbisik, cadel, patah-patah, bergumam
 cara berbicara spontan atau tidak
 volumenya keras/normal/kecil
 bicara cepat/normal/lambat
 kualitas dan kuantitas bicara

Laporkan jika ada :

- Afasia: gangguan dalam berbahasa dalam memproduksi atau
memahami bahasa

7
 - Disartria: gangguan artikasi atau pengucapan kata (karena kontrol
neuromuskular pada proses artikulasi)
- Disfonia: kesulitan dalam mengeluarkan bunyi atau suara (fonasi)
- Disprosodi: gangguan pada irama bicara dalam segi ritme, intonasi
dan melodi sehingga pasien berbicara monotton (datar)
- Mutisma: suatu gangguan berbicara dimana orang yang bersangkutan
sama sekali tidak mau berbicara atau membisu.

D. Gangguan Persepsi
Persepsi adalah sebuah proses mental yang merupakan pengiriman
stimulus fisik menjadi informasi psikologis sehingga stimulus sensorik
dapat diterima secara sadar
a. Halusinasi
Kondisi di mana seseorang merasakan sensasi yang sebenarnya tidak
nyata, dapat berupa auditorik, visual, olfaktorik atau taktil.
Halusinasi hipnogogik: muncul saat memulai tidur
Halusinasi hipnopompik: muncul saat bangun tidur
 Pak, kan setiap orang punya pengalaman yang baik dan buruk. Bapak
pernah gak punya pengalaman yang orang lain gak pernah mengalami?
 Contohnya seperti mendengar bisikan-bisikan?
 Bisikannya seperti apa? Suara cewe atau cowo?
 Bisikannya menyuruh bapak untuk melakukan sesuatu atau tidak?
 Kalo melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain pernah
gak?
 Bapak pernah merasa diraba atau dipegang sama seseorang tp tidak ada
wujudnya tidak?
 Pernah mencium bau sesuatu yang tidak bisa dirasakan oleh orang lain
gak?
 Pernah gak merasakan sesuatu di dalam mulut misalnya seperti ada
rasa logam?

8
 b. Ilusi
Suatu persepsi panca indra yang ditafsirkan menjadi sesuatu yang salah
atau interprestasi (penjelasan) yang salah dari suatu rangsang pada panca
indra.
 Pernah gak melihat botol berubah menjadi ular? Atau sesuatu yang
lain?

c. Derealisasi
Suatu persepsi individu mengenai lingkungan sekitarnya yang berubah
menjadi lingkungan yang aneh dan tidak nyata.
 Bapak pernah gak merasa sedang di alam lain? Atau merasa bahwa
hidup ini hanyalah sebuah mimpi?
 Bapak pernah gak merasa misalnya lagi dirumah nah tiba-tiba
ruangannya itu berubah menjadi alam baka?

d. Depersonalisasi
Perasaan yang dialami oleh individu yang merasa bahwa tubuhnya sebagai
tidak nyata atau asing misalnya: terpisah dari dirinya sendiri atau berubah
menjadi milik orang lain.
 Bapak pernah gak merasa bahwa tangan bapak ini bukan tangan bapak?
Atau kaki bapak sepeerti bukan kaki bapak?
 Misalnya bapak sebenarnya tidak ingin masuk ruangan, tapi tiba-tiba
kakinya melangkah sendiri?

E. Proses Pikir
Proses pikir: cara saat seseorang menyatukan semua ide-ide dan asosiasi-
asosiasi yang membentuk pemikiran seseorang
Bentuk pikir normal: logik, koheren, kemprehensif

9
a. Produktivitas (flight of idea, asosiasi longgar, kemiskinan isi pikir,
dsb):
 Asosiasi longgar: Gangguan arus pikir dengan ide-ide yang
berpindah dari satu subjek ke subjek lain yang tidak berhubungan
sama sekali. Bentuk yang lebih parah disebut inkoherensia
 Inkoherensia: Pikiran yang secara umum tidak dapat kita mengerti,
pikiran atau kata keluar bersama-sama tanpa hubungan yang logis
atau tata bahasa tertentu hasil disorganisasi pikir
 Flight of ideas: Arus pikir yang sangat cepat, verbalisasi berlanjut
atau permainan kata yang menghasilkan perpindahan yang konstan
dari satu ide ke ide lainnya; ide biasanya berhubungan dan dalam
bentuk yang tidak parah, pendengar mungkin dapat mengikuti jalan
pikirnya
 Kemiskinan isi pikir : pikiran yang hanya menghasilkan sedikit
informasi karena ketidakjelasan, pengulangan yang kosong, atau frase
yang tidak dikenal.

b. Kontinuitas (blocking, tangensial, sirkumstansial, perseverasi, dsb):

 Blocking: Interupsi dari suatu rangkaian proses pikir, sebelum ide
pikir terbentuk secara utuh. Pasien tampak tidak mampu mengingat
kembali ide yang telah atau yang akan disampaikan
 Sirkumstansial: pembicaraan yang tidak langsung sehingga lambat
mencapai point yang diharapkan namun akhirnya tetap kembali ke ide
semula/ ke tujuan
 Tangensial: Ketidakmampuan untuk mencapai tujuan secara
langsung dan seringkali pada akhirnya tidak mencapai poin atau
tujuan yang diharapkan
 Perseverasi: gangguan arus pikiran dimana jika ditanya dia akan
memberikan jawaban yang berulang-ulang atas pertanyaan yang
terdahulu, walaupun pertanyaannya sudah beda.

10
 c. Hendaya Bahasa (word salad, neologisme, dsb):
 Word salad: Bentuk hubungan pikiran yang inkoheren dan tidak
komprehensif
 Clang association: asosiasi bunyi yaitu mengucapkan perkataan yang
mempunyai persamaan bunyi, umpamanya pernah didengar, “Saya
mau makan di Tarakan, seakan-akan berantakan”.
 Punning: asosiasi dengan makna ganda (ambiguitas)
 Neologisme: kata baru yang diciptakan pasien dengan
mengkombinasikan dan memadatkan kata-kata contohnya makdul =
makan dulu

F. Isi Pikir
Sesuatu yang dipikirkan seseorang berupa ide, keyakinan, preokupasi dan
obsesi
 Gangguan isi pikir yang terganggu adalah buah pikiran atau keyakinan
seseorang dan bukan cara penyampaiannya; dapat berupa miskin isi pikir,
waham, obsesi, fobia, dll
 Gangguan isi pikir termasuk delusi, preokupasi (melibatkan penyakit
pasien), obsesi (apakah memiliki ide yang intrusif dan berulang?),
kompulsif (apakah melakukan sesuatu tindakan berulang-ulang?), fobia,
rencana, kehendak, ide rekuren tentang bunuh diri dan pembunuhan,
gejala hipokondrial dan dorongan antisosial.

a. Preokupasi
Preokupasi (dapat dikendalikan) merupakan suatu jenis isi pikiran dimana
pikirannya untuk waktu yang lama berpusat atau terfokus pada satu fokus
objek tertentu. Tapi jika dialihkan dengan hal-hal yang disukai, fokusnya
dapat hilang. (contoh: ingin pulang, ingin bekerja, ingin bertemu anak)

b. Delusi/Waham
Gangguan isi pikir yang berupa suatu keyakinan yang salah dan menetap
tapi oleh yang bersangkutan dipercaya sebagai suatu kebenaran, tidak bisa

11
digoyahkan dan tidak sesuai dengan latar belakang (pendidikan, sosial)
yang bersangkutan.
 Waham bizzare: keyakinan yang keliru, mustahil, dan aneh (contoh:
makhluk angkasa luar menanamkan elektroda di otak manusia)
 Waham sistematik: keyakinan yang keliru atau keyakinan yang
tergabung dengan satu tema/kejadian, dijelaskan dengan terperinci,
terurut dan ada prosesnya (contoh: orang yang dikejar-kejar polisi atau
mafia, kasus lia edden)
 Waham nihilistik: perasaan yang keliru bahwa diri dan lingkungannya
atau dunia tidak ada atau menuju kiamat (bunuh diri, ingin mati,
merasa bersalah)
 Waham somatik: keyakinan yang keliru melibutkan fungsi tubuh
(contoh: yakin otaknya meleleh)
 Waham kebesaran: keyakinan atau kepercayaan yang merasa dirinya
adalah orang yang sangat kuat, sangat berkuasa atau sangat besar
 Waham kejar/persekutorik: satu delusi yang mengira bahwa dirinya
adalah korban dari kompolotan yang ingin melukainya, sering
mencurigai orang-orang di sekitarnya (orang yang dicurigai tidak jelas)
 Waham rujukan: satu kepercayaan keliru yang meyakini bahwa
tingkah laku orang lain itu pasti akan memfitnah, membahayakan atau
akan menjahati dirinya (orang yang dicuragai jelas)
 Waham cemburu: keyakinan yang keliru berasal dari cemburu
patologis tentang pasangan yang tidak setia
 Erotomania: keyakinan yang keliru, biasanya pada perempuan yang
sangat yakin bahwa seseorang sangat mencintainya
 Waham dikendalikan: keyakinan yang keliru bahwa keinginan,
pikiran atau perasaannya dikendalikan oleh kekuatan dari luar,
termasuk:
- Thought withdrawl: pikiran ditarik orang lain/kekuatan lain
- Thought insertion: pikiran disisipi oleh orang lain/kekuatan lain
- Thought broadcasting: pikirannya dapat diketahui oleh orang lain,
tersiar di udara
- Thought control: pikirannya dikendalikan oleh orang/kekuatan lain

12
 - Thought of eco: Pikirannya bergema/ bergaung
 Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
 Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar atau
 Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas
,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan
atau penginderaan khusus).
 Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan
mukjizat.

c. Obsesi
Suatu ide yang tegar menetap dan seringkali tidak rasional dan berulang-
ulang, yang biasanya dibarengi suatu kompulsi untuk melakukan suatu
perbuatan, tidak dapat dihilangkan dengan usaha yang logis, berhubungan
dengan kecemasan. Pikiran yang berulang-ulang menimbulkan
ketegangan dan untuk melepaskan ketegangan tersebut adalah dengan
melakukannya.
 Bapak pernah gak mempunyai pikiran yang berulang-ulang dikepala
bapak dan mendorong bapak untuk melakukan sesuatu? Misalnya
bapak mikir belum ngunci pintu padahal udah dikunci dan itu
berlangsung terus-menerus

d. Kompulsif
Kebutuhan dan tindakan patologis untuk melaksanakan suatu impuls, jika
ditahan akan menimbulkan kecemasan, perilaku berulang sebagai respon
dari impuls obsesi

e. Fobia
Ketakutan patologis yang persisten, irasional, berlebihan dan selalu terjadi
berhubungan dengan stimulus atau situasi spesifik

13
 - Fobia spesifik: ketakutan yang terbatas pada objek atau situasi khusus
(takut pada laba-laba atau ular)
- Fobia sosial: ketakutan dipermalukan di depan publik (malu untuk
bicara, tampil atau makan di tempat umum)
- Akrofobia: ketakutan berada di tempat yang tinggi
- Agorafobia: ketakutan berada di tempat yang terbuka
- Klaustrofobia: ketakutan berada di tempat yang sempit
- Ailurofobia: takut pada kucing
- Zoofobia: takut pada binatang
- Xenofobia: takut pada orang asing
- Fobia jarum: takut jarum suntik

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

a. Kesadaran
 Composmentis: optimal dalam menanggapi rangsang (NORMAL)
 Apatis: berespon lambat terhadap stimulus dari luar (tak acuh
terhadap situasi sekitar)
 Berkabut: Tidak mampu berpikir jernih dan beresepon secara
memadai terhadap situasi di sekitarnya (bingung, sulit memusatkan
perhatian dan disorientasi)
 Somnolen: Tampak selalu mengantuk
 Sopor: Nyaris tidak berespon terhadap stimulus dari luar (respon
minimal)
 Koma: Sekuat apapun rangsang, tidak ada respon
 Delirium: Perubahan kualitas kesadaran disertai gangguan fungsi
kognitif yang luas (kadang gaduh gelisah tapi kadang apatis). Sering
disertai gangguan persepsi: halusinasi/ilusi (3P terganggu)
 Dream like state: terjadi pada serangan epilepsi psikomotor (tidak
menyadari apa yang dilakukannya meskipun tampak seperti
melakukan aktivitas normal) = penderita tidak bereaksi terhadap
rangsang. Jika sleep walking: sadar bila dibangunkan

14
  Twilight state: Pasien seperti berada dalam keadaan sadar
sepenuhnya, respon terhadap lingkungan terbatas, perilaku impulsif,
emosi labil dan tak terduga

b. Orientasi
 Waktu: Pasien dapat menyebutkan dengan tepat mengenai tanggal,
waktu dan hari. Jika pasien dirawat: tanya apakah ia tau sudah berapa
hari dirawat
 Tempat: mengetahui tempat dimana ia berada, tempat diperiksa,
tempat tinggal
 Orang: mengetahui nama orang disekitar pasien dan relasi terhadap
orang tersebut

c. Daya ingat
 SEGERA: nama pemeriksa, menyebutkan 6 angka yg baru saja
disebutkan
 PENDEK: sarapan tadi pagi atau kemaren malam, kejadian penting
beberapa hari terakhir
 MENENGAH: ingatan yang terjadi selama beberapa bulan yang lalu
 PANJANG: informasi pada masa kanak-kanak

Jika ada hendaya daya ingat: nilai bagaimana pasien mengatasinya dengan
menyangkal (denial), konfabilasi (secara tidak sadar membuat jawaban
palsu karena ada gangguan memori), reaksi katastrofik, sirkumstansial
untuk menutupi hendaya daya ingatnya

GANGGUAN DAYA INGAT

 Amnesia: ketidakmampuan untuk mengingat sebagian atau seluruh
pengalaman masa lalu (mis: kontusio serebri, PTSD, dll)
- Amnesia anterograd: hilangnya memori setelah titik waktu
kejadian misalnya pasien tidak mampu mengingat peristiwa yg
terjadi setelah kecelakaan

15
 - Amnesia retrograd: hilangnya memori sebelum titik kejadian
misalnya tidak mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelum
kecelakaan
 Paranemsia (ingatan palsu): distorsi ingatan dari informasi atau
pengalaman yang sesungguhnya.
 Dapat disebabkan oleh demensia, gangguan disosiasi
 Konfabulasi: ingatan palsu yang muncul untuk mengisi kekosongan
memori
 Deja Vu: ingatan palsu terhadap pengalaman baru (merasa sangat
mengenali situasi baru yang sebenarnya belum pernah dikenalnya)
 Jamais Vu: merasa asing pada situasi yang pernah dialaminya
 Hiperamnesia: ingatan yang mendalam dan berlebihan terhadap
suatu pengalaman
 Screen memory: secara sadar menutupi ingatan akan pengalaman
yang menyakitkan atau traumatis dengan ingatan yang lebih dapat
ditoleransi
 Letologika: ketidakmampuan yang bersifat sementara dalam
menemukan kata-kata yang tepatuntuk mendeskripsikan
pengalamannya (pada proses penuaan atau stadium awal demensiaa)

H. Konsentrasi dan Perhatian

 Distrakbilitas: ketidak mampuan idnividu untuk memusatkan dan
mempertahankan perhatian (biasanya pada gangguan cemas akut dan
keadaan maniakal)
 Inatensi selektif: ketidkmampuan memusatkan perhatian pada objek atau
situasi tertentu
 Kewaspadaan berlebih (hypervigilance): pemusatan perhatian yang
berlebihan terhadap stimulus eksternal dan internal sehingga penderita
tampak tegang

- Konsentrasi baik atau buruk (apakah pasien mampu menghitung “serial

seven”)

16
 - Perhatian baik atau buruk (apakah pasien mampu mengeja kata D U N I A
dan dapat mengejanya dari belakang)

I. Kemampuan Visuospasial
Baik atau buruk (apakah pasien mampu menggambar segi lima berhimpit dan
dapat menggambar arah jarum jam dengan tepat)

J. Kemampuan Membaca-Menulis
Baik atau buruk (apakah pasien mampu membaca satu kalimat panjang dan
pasien mampu menulis kalimat “SAYA SANGAT PINTAR DISEKOLAH”)

K. Pikiran Abstrak
Baik atau buruk (apakah pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk
dan apel) atau peribahasa

L. Kemampuan Informasi dan Intelegensi

Baik atau buruk (apakah pasien mengetahui nama presiden RI saat ini dan
nama presiden RI yang pertama)

M. Pengendalian Impuls
Dinilai kemampuan pasien untuk mengontrol impuks sesksual, agresif, dll.
Untuk menilai apakah pasien berpotensi membahayakan diri dan orang lain.
Kontrol impuls dapat dinilai dari informasi terakhir perilaku pasien tentang
pasien atau perilaku yang diobservasi selama wawancara

N. Daya Nilai
 Daya nilai sosial: kemampuan seseorang untuk menilai situasi secara benar
dan bertindak yang sesuai dalam situasi tersebut
 Uji daya nilai: kemampuan untuk menilai situasi secara benar dan bertindak
sesuai dalam situasi imajiner yang diberikan

Apakah pasien memahami akibat dari perbuatan yang dilakukannya dan

apakah pemahamannya ini mempengaruhi dirinya?

17
 Nilai apakah pasien dapat memperkirakan apa yang dilakukannya bila berada
di situasi imajiner. Contoh: apakah yang dilakukan bila pasien sedang berada
di bioskop yang ramai dan mencium bau asap atau apa yang dilakukan pasien
jika menemukan dompet di jalan

O. Reality Test Ability (RTA)

Kemampuan seseorang untuk menilai realitas yang akan menentukan persepsi,
respon emosi dan perilaku dalam berelasi dengan realitas kehidupan.

P. Tilikan
Kesadaran dan pemahaman seseorang tentang kondisi yang dialaminya.
 DERAJAT 1: Penyangkalan penuh terhadap penyakit
 DERAJAT 2: Mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakit namun
menyangkal
 DERAJAT 3: Sadar akan penyakitnya tetapi menyalahkan orang lain,
faktor luar dan faktor organik
 DERAJAT 4: Sadar jika sakit tapi tidak tau penyebabnya
 DERAJAT 5: Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya
 DERAJAT 6: Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan

 Tilikan intelektual: mengakui bahwa ia sakit dan tau penyebabnya adalah

perasaan irasonal atau gangguan yang dialami, tetapi tidak memakai
pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa datang
 Tilikan emosional sejati: Pemahaman emosional terhadap motif dan
perasaan-perasaan pada diri pasien dan orang-orang penting dalam
kehidupanpasien, yang dapat membawa perubahan mendasar pada
perilaku pasien

Q. Taraf Dapat Dipercaya

18
 Penilaian kejujuran dan keadaan yang sebenarnya dari yang dikatakan pasien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
B. Status neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ringkasan gejala-gejala mental, fisik dan laboratorium yang ditemukan, hasil tes
neurologik dan psikologik, jika tersedia, termasuk obat-obatan yang digunakan
pasien, dosis, lamanya.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Faktor keturunan (genetik) atau adanya ketidakseimbangan zat-zat neurokimia
di dalam otak.

Faktor Organobiologi terdiri dari :

 Neurokimia (misal : gangguan pada kromosom no 21 yang
menyebabkan munculnya gangguan perkembangan Sindrom Down).
 Neurofisiologi
 Neuroanatomi
 Tingkat kematangan dan perkembangan organik.
 Faktor-faktor prenatal dan perinatal.

B. Psikologik
Faktor psikologis seperti adanya mood yang labil, rasa cemas berlebihan,
gangguan persepsi yang ditangkap oleh panca indera kita (halusinasi).

Faktor Psikologis terdiri dari :

 Interaksi ibu-anak.
 Interaksi ayah-anak : peranan ayah.
 Sibling rivalry.
 Hubungan dalam keluarga, pekerjaan, permainan, dan masyarakat.

19
  Kehilangan : Lossing of love object.
 Konsep diri : pengertian identitas diri dan peran diri yang tidak
menentu.
 Tingkat perkembangan emosi.
 Pola adaptasi dan pembelaan sebagai reaksi terhadap bahaya :
Mekanisme pertahanan diri yang tidak efektif.
 Ketidakmatangan atau terjadinya fiksasi atau regresi pada tahap
perkembangannya.
 Traumatic Event
 Distorsi Kognitif
 Pola Asuh Patogenik (sumber gangguan penyesuaian diri pada anak) :
1. Melindungi anak secara berlebihan karena memanjakannya
2. Melindungi anak secara berlebihan karena sikap “berkuasa” dan
“harus tunduk saja”
3. Penolakan (rejected child)
4. Menentukan norma-norma etika dan moral yang terlalu tinggi.
5. Disiplin yang terlalu keras.
6. Disiplin yang tidak teratur atau yang bertentangan.
7. Perselisihan antara ayah-ibu.
8. Perceraian
9. Persaingan yang kurang sehat diantara para saudara.
10. Nilai-nilai yang buruk (yang tidak bermoral).
11. Perfeksionisme dan ambisi (cita-cita yang terlalu tinggi bagi si
anak).
12. Ayah dan atau ibu mengalami gangguan jiwa (psikotik atau non-
psikotik).

C. Lingkungan dan Faktor Sosial:

Faktor Lingkungan (Sosial) baik itu di lingkungan terdekat kita (keluarga)
maupun yang ada di luar lingkungan keluarga seperti lingkungan kerja,
sekolah, dll.

Faktor Lingkungan (sosial) yang terdiri dari :

20
  Tingkat ekonomi
 Lingkungan tempat tinggal : Perkotaan dan Pedesaan.
 Masalah kelompok minoritas yang meliputi prasangka, fasilitas
kesehatan, pendidikan, dan kesejahteraan yang tidak memadai.
 Pengaruh rasial dan keagamaan.
 Nilai-nilai

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

AKSIS I (Kondisi yang menjadi fokus perhatian klinis)
Semua gangguan jiwa yang terdapat dalam F0-F9 kecuali F6 dan F7
F.0. Gangguan Mental Organik
F.1. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
F.2. Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan Gangguan Waham
F.3. Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif)
F.4. Gangguan Neurotik, Somatoform dan Berkaitan dengan Stress
F.5. Sindrom Perilaku (Gangguan Fisiologis & Faktor Fisik)
F.8. Gangguan Perkembangan Psikologis
F.9. Gangguan Perilaku & Emosional Onset Kanak-Remaja

AKSIS II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental)

Gangguan jiwa pada F6 dan F7
F.6. GANGGUAN KEPRIBADIAN KHAS
 F60.0 = Gangguan Kepribadian Paranoid
 F60.1 = Gangguan Kepribadian Skizoid
 F60.2 = Gangguan Kepribadian Dissosial
 F60.3 = Gangguan Kepribadian Emosional tak stabil
 F60.4 = Gangguan Kepribadian Histrionik
 F60.5 = Gangguan Kepribadian Anankastik
 F60.6 = Gangguan Kepribadian Cemas (menghindar)
 F60.7 = Gangguan Kepribadian Dependen
 F60.8 = Gangguan Kepribadian Khas lainnya
 F60.9 = Gangguan Kepribadian YTT
F.7.0 RETARDASI MENTAL

21
AKSIS III (Kondisi medis umum)

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)

 Masalah dengan primary support group (keluarga)
 Masalah yang berkaitan dengan lingkungan sosial
 Masalah pendidikan
 Masalah pekerjaan
 Masalah perumahan
 Masalah ekonomi
 Masalah akses ke pelayanan kesehatan
 Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal
 Masalah psikososial dan lingkungan lain

AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)

Global Assesment of Functioning Scale:
100-91 = Gejala tidak ada, berfungsi secara maksimal, tidak ada masalah yang
tak tertanggulangi
90-81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa
80-71 = Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll
70-61 = Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik
60-51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
50-41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat
40-31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30-21 = Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir di semua bidang
20-11 = Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri
10-01 = Seperti diatas namun lebih persisten dan serius

22
0 = Informasi tidak adekuat

23