Tulis Nama Lengkap, Nama Sekolah, Umur, dan Tanggal Lahir pada

kolom di sampingnya.

Contoh cara mengisi pertanyaan : Umur 6

NAMA SEKOLAH:

TANGGAL,BULAN, DAN TAHUN:

TANGGAL BULAN TAHUN

NAMA LENGKAP:

UMUR :

TAHUN

TANGGAL LAHIR:

TANGGAL BULAN TAHUN

JENIS KELAMIN : WANITA LAKI-LAKI

BB TB
PETUNJUK UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN :

1. JIKA JAWABAN KAMU YA, BERI TANDA “X” PADA KOLOM YA

CONTOH : YA X

TIDAK

DAN KOSONGKAN JAWABAN TIDAK

2. JIKA JAWABAN KAMU TIDAK, BERI TANDA “X” PADA KOLOM

TIDAK

CONTOH : YA

TIDAK X

DAN KOSONGKAN JAWABAN YA

3. UNTUK PERTANYAAN LAINNYA, BERI TANDA “X” PADA JAWABAN

YANG BENAR.
8.2 Pertanyaan untuk Asma

Saat kamu bernapas (menarik napas lalu

menghembuskannya) , pernahkah kamu
mendengar suara nafas kamu yang nyaring
seperti bersiul atau terdengar bunyi ngik-ngik?
1 Dan kamu merasa sulit bernafas dan sesak ?
YA
TIDAK

JIKA JAWABAN KAMU “TIDAK”, LANGSUNG MENUJU KE PERTANYAAN NO. 6

JIKA JAWABAN KAMU “YA”, LANJUT KE PERTANYAAN NO.2

2 Pernahkah kamu mengalami hal yang sama seperti

nomor 1 dalam waktu 12 bulan yang lalu? YA
TIDAK
JIKA JAWABAN KAMU “ TIDAK”, LANGSUNG MENUJUU KE PERTANYAAN NO.6
JIKA JAWABAN KAMU “YA”, LANJUT KE PERTANYAAN NO. 3

3 Berapa kali kamu pernah mengalami seperti TIDAK PERNAH

pertanyan nomor 1 dalam waktu 12 bulan yang lalu? Satu kali sampai 3 kali
Empat sampai 12 kali
Lebih dari 12 kali

4 Pernahkah kamu terbangun dari tidur kamu, karena

sesak, sulit bernapas, dan suara napas kamu yang
nyaring seperti bersiul atau terdengar bunyi seperti
ngik-ngik dalam waktu 12 bulan yang lalu?

Tidak pernah terbangun

Pernah terbangun kurang dari 1 kali per
minggu
Pernah terbangun lebih dari 1 kali per
minggu

5 Pernahkah saat kamu bernafas terdengar suara nyaring

seperti bersiul atau terdengar bunyi seperti ngik-ngik?
Dan kamu merasa sulit bernafas YA
sehingga, kamu hanya bisa berkata 1 atau 2 kata ? TIDAK

6 Apakah kamu pernah mempunyai sakit asma ? YA

TIDAK
7. yang lalu? Dan kamu merasa sulit bernafas dan sesak ? YA
TIDAK

Dalam waktu 12 bulan kemarin,

8 Apakah kamu pernah batuk-batuk
(batuk nya tidak berdahak) pada malam hari ? YA
Padahal kamu tidak lagi sakit batuk dan pilek. TIDAK
8.3 Pertanyaan Untuk Rinitis

1 Pernahkah ketika kamu sedang pilek, kamu mengalami

bersin, hidung berair, dan hidung kamu tersumbat? YA
TIDAK

JIKA JAWABAN KAMU “TIDAK”, LANGSUNG MENUJU KE PERTANYAAN NO. 6

JIKA JAWABAN KAMU “YA”, LANJUT KE PERTANYAAN NO.2

2 Pernahkah ketika kamu sedang pilek, kamu mengalami

bersin, hidung berair dan hidung kamu tersumbat, YA
dalam waktu 12 bulan yang lalu? TIDAK

JIKA JAWABAN KAMU “TIDAK”, LANGSUNG MENUJU KE PERTANYAAN NO. 6

JIKA JAWABAN KAMU “YA”, LANJUT KE PERTANYAAN NO.3
Ketika kamu pilek, bersin, hidung berair, dan hidung kamu
3 tersumbat YA
Apakah mata kamu juga berair dan gatal? TIDAK

4 Apakah dalam waktu 12 bulan yang lalu ketik kamu pilek, kamu pernah mengalami hal
seperti no. 1?
Jika ya, pada bulan apa itu terjadi ?

Januari Mei September

Februari Juni Oktober
Maret Juli November
April Agustus Desember

5 Apakah ketika kamu pilek, bersin, hidung kamu

tersumbat, dan mata kamu gatal berair, itu dapat
menganggu aktifitas kamu?
TIDAK MENGGANGU
Sedikit Menganggu
Terkadang Mengganggu
Sangat menggangu

Apakah kamu bersin-bersin, pilek, mata gatal berair

ketika terkena debu, bulu binatang, asap rokok,
serbuk sari bunga/tanaman, dingin, dan hal lain
6 nya? YA
TIDAK
 Pertanyaan Untuk Dermatitis Atopik

1 Pernahkah kamu mengalami gatal-gatal kemerahan

yang hilang dan timbul YA
pada waktu 6 bulan yang lalu?
TIDAK
JIKA JAWABAN KAMU “TIDAK”, LANGSUNG MENUJU KE PERTANYAAN NO. 7
JIKA JAWABAN KAMU “YA”, LANJUT KE PERTANYAAN NO.2

2 Pernahkah kamu mengalami gatal-gatal kemerahan YA

Yang hilang dan timbul lagi pada waktu 12 bukan yang lalu? TIDAK

JIKA JAWABAN KAMU “TIDAK”, LANGSUNG MENUJU KE PERTANYAAN NO. 7

JIKA JAWABAN KAMU “YA”, LANJUT KE PERTANYAAN NO.3

3 Pernahkah kamu mengalami gatal- YA

gatal kemerahan di bagian tubuh TIDAK
kamu, seperti:

Di lipatan siku, di belakang lutut, di

depan pergelangan kaki, di bawah
pantat , atau di sekitar leher, telinga, atau
mata?
Sebelum umur 2 tahun
4 Pada umur berapa Pada umur 2 sampai 5 tahun
gatal-gatal kemerahan Pada umur lebih dari 5 tahun
ini pertama kali
terjadi?

5 Pernahkah dalam waktu 12 bulan yang lalu, YA

Kamu tidak pernah mengalami gatal-gatal kemerahan lagi ? TIDAK

6 Pernahkah kamu terbangun dari tidur kamu karena

kamu gatal-gatal kemerahan dalam waktu 12 bulan
yang lalu?

Tidak pernah dalam waktu 12 bulan yang lalu

Pernah terbangun kurang dari 1 kali per minggu
Pernah terbangun lebih dari 1 kali per minggu

Apakah kuli kamu pernah mengalami gatal-gatal, YA

7 kemerahan, kering dan pecah-pecah? TIDAK