Servicio Andaluz de Salud (sas)

R I E
GAB
7 5
2 2 38 ,
a 44 N Z A 18 . 2
a d a R A 9 5.
ri z R :

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
u to C A , I P
a a Tema I D O
29 . c o m
ar g AB ai l
e s c S o t m
D @ h
bid o
l a a
scasos. Modelo Andaluz de Gestión
i
Gestión
b e
r Casos. Enfermera gestora de casos
de
g a de
hospitalaria y comunitaria. Desarrollo
competencial en el SSPA. La gestión de casos como
intervención para la atención a personas con
alta complejidad clínica y dependencia. Criterios,
estratificación y herramientas de cribaje
de la complejidad. BRASS. INTERMED

1
 Servicio Andaluz de Salud (sas)
Gestión de Casos Tema 29

GESTIÓN DE CASOS. MODELO ANDALUZ DE GESTIÓN DE

CASOS
Definición: Proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coor-
dina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las nece-
sidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles
que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos.
La enfermera gestora de casos, vela para que el paciente alcance los objetivos
marcados en su plan asistencial, movilizando los recursos necesarios garantizando
una atención integral y continuada que resuelva las necesidades del paciente y su
cuidadora.

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
Como responsable de la gestión de casos, se propone la figura de la Enfermera
de Enlace.

POBLACIÓN DIANA
■ Personas incluidas en el programa de atención a domicilio.
■ Procesos que incluyen casos de mayor complejidad: Artroplastia cadera,
7 5
Fractura de cadera en el anciano, Asma (adulto y pediatría), Ataque cere-
8
4 2 23 A,
brovascular, Atención a Pacientes Pluripatológicos, Atención al Trauma Gra-

a 4
ve, Cáncer Colorrectal, Cáncer de Mama, Cérvix, Útero, Cáncer de Pulmón,
N Z
ad a
Cuidados Paliativos, Demencia, Diabetes Mellitus tipo 1 y2, Dolor Crónico
R A :
to r iz C A R
no oncológico, EPOC, Fibromialgia, Insuficiencia Cardíaca, Riesgo Vascular,
, I P
tratamiento sustitutivo Insuficiencia Renal (diálisis), VIH/SIDA.

a a u ID O il . com
c a rg
■ Personas con enfermedades o procesos de baja prevalencia pero que nece-

S A B t m a
sitan un abordaje específico y diferenciado (ELA, enfermedades raras, etc.).

Des LA h o
R E id o @ . 83
■ Personas ingresadas con situaciones de salud de brusca aparición, que su-
I
B b 4
ponen un cambio en sus condiciones de vida y su entorno familiar (AVC,
GA ielasa .18.25
fractura de cadera)

b r 9 5
■ Daño Cerebral Adquirido: hemorragias intracraneales, TCE.
a
g■ Personas con tres o más enfermedades crónicas o dos enfermedades cróni-
cas avanzadas con múltiples ingresos hospitalarios o múltiples visitas a ur-
gencias.
■ Personas en situación final de la vida.
■ Personas que por su situación clínico-social necesitan de múltiples y necesa-
rias coordinaciones e intervenciones multidisciplinares.

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 Servicio Andaluz de Salud (sas)
Gestión de Casos Tema 29

■ Personas con déficit de autocuidados/autonomía con ausencia de apoyo o

apoyo inadecuado en su entorno.
■ Personas que cuidan a las incluidas en los grupos anteriores.

MODELO DE ATENCIÓN DE CASOS EN EL SSPA

Estratifica la población susceptible de recibir atención por procesos crónicos en
tres niveles, con arreglo a su grado de complejidad y comorbilidad y el uso de recur-
sos.
Adaptación del modelo Kaiser al SSPA

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
RESULTADOS INTERMEDIOS DERIVACIÓN-CONTINUIDAD-
RESULTADOS EN SALUD PERSONALIZACIÓN
Datos
Gestión de Casos
complejos
Pacientes

PREDICTIVOS
Crónicos complejos
Individuales y Grandes dependientes
agregados→SSII: OPMEC
CMBD-DIRAYA

Coordinación de Procesos

7 5
Pais
Demanda

Datos individuales y
sanitaria

agregados→SSII: 8
23 A,
Planes integrales
AP-AE-DOCUs-EPES:
CMBD-DIRAYA

4 4 2 Atención aguda (programada/demanda)

a a AN Z Integración asistencial

r iz ad A R R I P :
AP-Comunidad-Hospitales
Prevención

Promotores de Salud
promoción

o ,
primaria y

t C
de salud

u om
Autocuidado

a a
Datos poblacionales
ID O il . c Revisiones anuales

c a rg S A B t m a MEV
Cribados

De s LA h o Escuela de Pacientes

R I E id o @ . 83
B b 4
GA ielasa .18.25
a b r DE CASOS9HOSPITALARIA
5
g
ENFERMERA
Bases de la práctica profesional de la enfermera de casos hospitalaria:
■ Actuar ante grupos de pacientes y familias especialmente vulnerables.
■ Fundamentar sus actuaciones en Planes de Cuidados normalizados.
■ Gestionar los recursos, coordinar los distintos servicios y profesionales du-
rante su estancia hospitalaria y su transferencia al alta.

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 Servicio Andaluz de Salud (sas)
Gestión de Casos Tema 29

Objetivos del servicio prestado por las Enfermeras Gestoras de Casos Hospita-
larias:
■ Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el
alta hospitalaria.
■ Garantizar la captación de la población diana.
■ Potenciar la coordinación de la atención integral durante la estancia hospita-
laria.
■ Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en la continuidad de
cuidados interniveles.

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
ENFERMERA DE CASOS COMUNITARIA
Eslabón entre la Atención Especializada y la Atención Primaria, incorporando a su
modelo de práctica clínica la coordinación como elemento fundamental.
Población diana: Aquellas personas susceptibles de recibir atención a domicilio
que por la complejidad de su proceso o situación de salud requieran la puesta en mar-

8 7 5
cha de elementos de coordinación con diferentes profesionales y de la movilización

2 23 A,
de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada que de
4
4 Z
respuesta a sus necesidades de cuidados y a las de su cuidadora.
a N
ad a R A
Objetivos de atención de las Enfermeras Gestoras de Casos en Atención Prima-
:
ria:
to r iz C A R , I P
a u ID O il . com
■ Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de toda perso-
a
c a rg A B a
na incapacitada y/o de riesgo atendida en su domicilio.
S t m
Des LA h o
■ Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las cuida-
R I E id o
doras principales.@ . 83
B b 4
GA ielasa .18.25
■ Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo deAtención Primaria.

a b r 9 5
■ Mejorar la coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social, con
g otros niveles asistenciales.
■ Garantizar el uso adecuado del material de ayudas técnicas.

4
 Servicio Andaluz de Salud (sas)
Gestión de Casos Tema 29

CRITERIOS, ESTRATIFICACIÓN Y HERRAMIENTAS DE

CRIBAJE PARA LA COMPLEJIDAD. INTERMED
Proceso de selección de casos:
■ Herramientas rápidas de detección temprana de complejidad de caso
Valoración del caso por cualquier profesional del equipo de acuerdo a los
criterios y procedimiento de su rol profesional, identificando criterios tipo que
definen un potencial cliente a las EGC.
■ Valoración de pertinencia, inclusión y priorización en cartera de clientes de EGC
La EGC recepciona el caso, realiza su evaluación e identifica su nivel de

R E S Ú M E N E S Y M A PA S C O N C E P T U A L E S
complejidad apoyándose en los criterios establecidos en la herramienta IN-
TERMED para posteriormente definir la intensidad de intervención requerida
desde su rol profesional.
El objetivo de la INTERMED es proporcionar una rápida, pero completa, eva-
luación de una persona que precisa atención sanitaria, que apoya la planifi-
cación y gestión de casos individuales y permite el desarrollo de una base de
datos empíricos sobre las necesidades complejas de atención sanitaria para

8 7 5
apoyar la planificación, evaluación e intervención.

4 2 23 A,
La puntuación global tiene un margen entre 0 y 60 puntos y refleja el nivel de
complejidad del caso, constituyendo el primer indicador del nivel de compleji-
dad de un paciente. a 4 N Z
ad a R A :
to r iz
■ Estratificación de complejidad
C A R , I P
•
a u ID il . om
Complejidad alta (> de 39 ptos.). La EGC tendrá ante sí un caso de su car-
a O c
tera de clientes para una intervención de alta intensidad, que se relaciona

c a rg A B t m a
con un tiempo de dedicación alto, una batería de intervenciones compleja
S
Des LA h o
y una estrategia de seguimiento y revaloración de alta intensidad y frecuen-

R I E d o @ . 83
cia, coordinada con los profesionales del EBAP referentes del paciente.
i
B b 4
GA ielasa .18.25
• Complejidad media (entre 30 y 39 ptos.). La EGC tendrá ante sí un caso
de su cartera de clientes para una intervención de menor intensidad, que
a b r 9 5
se relaciona con un tiempo de dedicación menor, una batería de inter-
g venciones menos complejas o simples y una estrategia de seguimiento y
revaloración de baja intensidad y frecuencia.
• Complejidad baja (< de 30 ptos.). La EGC tendrá ante sí un caso ajeno
a su cartera de clientes y que requerirá una intervención de baja intensi-
dad, que se relaciona con un tiempo de dedicación bajo, una batería de
intervenciones que se ciñen a su rol consultor y asesor, y una estrategia
de devolución y cierre de caso con un informe anexo donde se muestren
al propio paciente y al profesional origen de la derivación las recomenda-
ciones de intervención, revaloración o redirección identificadas.

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