PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TOMPASO
Desa Talikuran Kecamatan Tompaso Minahasa SULUT Kode Pos: 95693
Telp. (0431) 371500 Email: pkm.tompaso@gmail.com

I. KERTAS KERJA FMEA

Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA

Worksheet 1. Tim FMEA
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
______________________________________________________________________________
Poli Klinik,Apotik,Rawat Inap,VK,Poli Klinik Gigi,
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
Tujuan tim FMEA:
______________________________________________________________________________
Untuk Menghindari Kesalahan Interpretasi Pembacaan Resep Obat
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tim bertanggung jawab dalam hal:
______________________________________________________________________________
 Pelaksanaan analisis
 Pembuatan rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan
 Penerapan
Tanggung jawabperbaikan
tim:
Proses yang dianalisis
Melakukan analisis merupakan proses multidisipiner yang mencakup
departemen
Menyusun dan
rekomendasi perbaikan
disiplin ilmu sebagai berikut:
 Melaksanakan perbaikan
1.____________________________________________________________________________
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin
2.____________________________________________________________________________
keilmuan, yaitu:
3.____________________________________________________________________________
1.Dokter_____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
2.Dokter Gigi_________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
3.Dokter Spesialis Kandungan________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
4.Petugas Apotik_____________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu
7.____________________________________________________________________________
berikut:

1.____________________________________________________________________________
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:
2.____________________________________________________________________________
1.Kepala Puskesmas__________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
2.Dokter Puskesmas_________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
3.Penanggung Jawab Apotik__________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
 5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________

Setiap departemen
Worksheet 1. FMEA atau
teamdisiplin ilmu utama terwakili dalam tim.
(continued)
Tim beranggotakan:
Anggota tim meliputi
 Individu-individu
 Individu yang terkaityang mempunyai
langsung hubungan paling dekat dengan
dg proses
peristiwa/permasalahan terkait
 Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
 Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan
 Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
perubahan
 Individu
 Seorangyang mempunyai
pemimpin yang kewenangan
mempunyaipengambilan
pengetahuankeputusan
luas, dihormati,
dan mempunyai kredibilitas
 Individu dengan pengetahuan luas
 Seseorang yang mempunyai wewenang dalam pengambilan
keputusan
 Pimpinan tim adalah Kepala Puskesmas_________________________________
 Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan
 Fasilitator tim adalah Penanggung Jawab Apotik________________________
yang berbeda-beda
  Narasumber
Ketua proses adalah: Dokter Umum,Dokter Spesialis
__________________________________________________________________
Kandungan,Dokter Gigi,Petugas Apotik
______________________________________________________________________________
 Fasilitator_______________________________________________________________
  Petugas
Parayang mencatat
ahli dalam sbg terkait
bidang notulis proses
Kepalasebagai
Puskesmas__________________
berikut:
______________________________________________________________________________
Sumber
 daya yang
Orang yang dibutuhkan agar tim FMEA
bertindak membuat dapat
meeting bekerja:
minutes ______________________
-Kopetensi Dari Setiap
Sumber daya Disiplin Ilmu___________________________________________
yang dibutuhkan oleh tim antara lain:
-Ketersediaan Sarana Puskesmas untuk pelaksanaan Pertemuan Setiap Saat
______________________________________________________________________________
Diperlukan.__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dokumentasi proses meliputi:
Dokumentasi historis dari proses meliputi hal-hal sebagai berikut:
Harus Mengarsipkan Semua Resep Terutama Resep yang Memungkinkan
______________________________________________________________________________
Adanya Kesalahan Interpretasi_______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Anggaran
Biaya biaya tim sebesar__________________________________________________
yang dibutuhkan tim Keterangan: Belum Diperlukan Pembiayaan_______
Deadline
Batas waktupenyelesaian
penyelesaianFMEA
FMEAadalah
3 Hari_________________________________________
Setelah Kejadian_____________________
Upaya-upaya
Hasil yang telah dilakukan
akan dikomunikasikan dan hasilnya
kepada siapa, dg caraakan dibicarakan
bagaimana dan dengan
kapan :
siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ________________________
Hasil Penyelesaian FMEA Dibicarakan Dengan Penanggung Jawab Dan
Pelaksana Setiap Bagian yang Terkait dengan cara diskusi,setiap pelayanan
______________________________________________________________________________
dan Rapat Bulanan Dipuskesmas_____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Worksheet 2. Flow diagram

Permintaan tidak 2d
Dikumpulkan saat
1 2 3 itu 4

Dokter menulis Permintaan Permintaan Pencatatan

resep obat dikumpulkan Permintaan oleh
5 unit

Permintaan
dikirim
Tulisan sulit dibaca Ke farmasi
permintaan incomplete
Obat tidak sesuai formulariun 6 Eror pencatatan
Penggunaan singkatan tidak
umum
Permintaan obat yang Look-alike Pencatatan
Tidak sesuai prosedur klinis Permintaan dalam
Penggunaan obat

Keterangan simbol:

Langkah Prosedur/
Process Step

Model Kesalahan/
Failure mode

Alur prosedur/ Process Flow

 Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis
Process/Produk: __________________________ Ketua tim: _______________________Tanggal: / /
Sub proses: ___________________________________ Penjelasan: _____________________________________.

RPN
No Failure Penyebab Efek Potensial Kontrol (barier) Tindakan Penan Validas Tanggal

RPN yg baru
Occurence

Occurence
severity

Detctablity

severity

Detectability
Mode Potensial yang ada yang ggung i kajian
(model sekarang direkomenda jawab/ (indikat ulang
kesalaha sikan Pelaks or)
n) (perubahan ana ?
potensial disain) Kapan
?
1 Tulisan Kemampuan Salah Diupayakan 6 7 1 42 Pihak Dokter Komuni Beberap 2 1 1 3
Sulit Menulis Tangan Obat,Dosis,Frek Untuk Penulisan Mengkonfirm Dan kasi aSaat
Dibaca Jelek wensi,Rute Resep Obat bisa asi Resep Petuga Setelah
terbaca oleh Kepada s Kejadian
Petugas Apotik Dokter Apotik (Sesuai
Kejadian
)