PKP 2017 New Pajarakan 2017

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Hambata
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa n/Permas
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan berkas persyaratan ``````
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota prop
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum ``````
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk, dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka pusk, ttp belum ada SK ``````
Pusk Ka Pusk dan dipasang
di pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan ``````
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan dilaksanakanoleh
yang bersifat mengikat dalam lingkup seluruh karyawan ``````
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang dan ada sarana
pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan ``````
umpan balik
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan serta dipahami oleh
oleh Puskesmas, sehingga masyarakat ``````
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan ada peta rawan bencana ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana bencana dan diketahui ``````
batas wilayah, sarana prasarana dll oleh seluruh karyawan
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan, papan
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan papan nama ruangan nama ruangan dan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
tempat/lokasi pelayanan. Jalur jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, ``````
evakuasi untuk menunjukkan arah diketahui oleh
pintu keluar bila terjadi kebakaran masyarakat
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat ``````
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil masyarakat dan hasil lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja Kinerja pengesahan dari Ka
dan hasil capaian kinerja, prioritas Pusk ``````
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) disusun secara rinci
adalah dokumen rencana pelaksanaan sesuai dengan usulan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai yang disetujui ``````
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan action,dafar hadir, lokmin bulan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun lokmin,undangan rapat
memuat penyusunan POA, briefing lokmin tiap bulan
penjelasan program dari Kapus dan lengkap
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan ``````
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin yang
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
secara lengkap tindak lanjutnya. lokmin lengkap LS ``````
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
Ka Pusk, dokter dan Penanggung monitoring ``````
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada belum ada tindak lanjut
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan ``````
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

``````
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada,
(SMD) masyarakat terhadap program, lengkap dokumenKerangka
sebelum menetapkan upaya, hasil acuan SMD, rencan
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan, analisis
upaya. Dokumen yang harus masalah/kebutuhan
dilengkapi adalah Kerangka Acuan masyarakat lengkap
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
``````
identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen
Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan memuat evaluasi bukti sosialisasi
lintas sektor untuk memperoleh pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
umpan balik terhadap pelaksanaan dan langkah koreksi lengkap
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program ``````
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran, lengkap
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan ``````
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

``````
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas
pengelola peralatan jawab peralatan lengkap ``````
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada - - SOP lengkap
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat ``````
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada - - Data lengkap
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
``````
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak ASPAK, rencana
alat lanjutnya lanjut belum ada tindak lanjut belum ``````
lengkap
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan alat ``````
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
``````
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
sarana prasarana integraasi penanggung jawab tidak lengkap lengkap
``````
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
pemeliharaan, perbaikan ``````
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana ``````
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada belum lengkap
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya ``````
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan lengkap pemantauan, dokumen
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik, lengkap
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak ``````
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

``````
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas ada dilaksanakan dengan
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan benar oleh staf yang ``````
daerah ditunjuk
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan, dipatuhi oleh staf yg
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran ditunjuk
pelaporan keuangan ``````
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan laporan keuangan ke
pengeluaran yang disertai bukti, Dinkes kab/Kota
Laporan keuangan ke Dinkes sesuai mekanisme ``````
Kab/Kota waktu
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta ``````
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ``````
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas untuk semua petugas petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas ``````
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai, ``````
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, ``````
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada ``````
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada ada, lengkap dan
pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan ``````
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) ``````
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga ``````
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama ``````
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah memenuhi standar
meja, kursi sesuai kebutuhan ``````
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah, ``````
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
yang disimpan sudah sesuai memenuhi standar
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama ``````
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah dan memenuhi standar
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia ``````
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi memenuhi standar
3. Ada sistem dalam perencanaan ``````
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi memenuhi standar
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi ``````
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan ``````
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan dan memenuhi standar
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan ``````
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis dan memenuhi standar
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub ``````
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2. dan memenuhi standar
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang ``````
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2. dan memenuhi standar
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan ``````
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan memenuhi standar
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi ``````
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

``````
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
resep 2.Dilakukan pengkajian memenuhi standar
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep ``````
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang memenuhi standar
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum ``````
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan dan memenuhi standar
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada ``````
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi dan memenuhi standar
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan ``````
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat untuk dan memenuhi standar
melakukan konseling. ``````
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite memenuhi standar
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite ``````
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan ``````
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik dan memenuhi standar
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada ``````
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP memenuhi standar
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4. ``````
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat ``````

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat ``````
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
untuk obat yang disimpan di gudang memenuhi standar
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
``````
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua memenuhi standar
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan ``````
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian memenuhi standar
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik. ``````
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert alert, namun penataan
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak ``````
ketentuan beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

``````
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
analisis dan pemanfaatan data, ``````
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada SIP ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
``````
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
``````
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
UKM dan UKP, laporan KLB, ada program ada dan pelaporan, benar
laporan mingguan, bulanan, tahunan, dan dilaporkan ke
laporan surveilans sentinel, laporan Dinkes Kab/Kota
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik ``````
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data progam ada program ada dan pelaporan, benar
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana dan PWS, ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut program UKM dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada program ada dan pelaporan, benar
terbesar, morbiditas 10 penyakit dan dilaporkan ke
terbesar, Kesehatan lingkungan, data Dinkes Kab/Kota
cakupan layanan program ``````
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

``````
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian ``````
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan ``````
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
melalui pembahasan dengan lintas program program
program dalam pertemuan ``````
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah ``````
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, ``````
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program program program ``````
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut ``````
peningkatan usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM program UKM program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana esensial dan rencana esensial dan rencana
lanjutnya
tindak lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya ``````
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial 4 program UKM program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM esensial
hasil tindak lanjut ``````
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) ``````
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi dll tentang UKM tim ``````
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal dilaksanakan di Puskesmas tim ``````
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas tidak lengkap tugas ``````
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan pembahasan LP ``````
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian ``````
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
dilaksanakan dengan memperhatikan jadwal
visi misi, dalam menentukan jadwal ``````
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap Lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
UKM pengembangan pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
secara rutin dilaporkan ke Dinkes dg LP dan dilaporkan ke ``````
kab/Kota Dinkes Kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum lengkap
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan ada analisa
rencana tindak lanjutnya ``````
pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan kompetensi dan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum usulan peningkatan
lengkap kompetensi
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM program UKM program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya ``````
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan ``````
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) ``````
2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi, tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik, ``````
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
Gawat Darurat, Pelayanan tidak sesuai Pedoman
Kefarmasian, Laboratorium , ``````
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP ``````
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
dengan memperhatikan visi misi, jadwal
dalam menentukan jadwal ada ``````
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
tugasnya pokok dan terintegrasi, sesuai SK ``````
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
( medis, gawat darurat, tindakan, dilaksanakan tidak
keperawatan, kebidanan, farmasi, sesuaipedoman ``````
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP ``````
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU MOU
rujukan lain (contoh: limbah, ``````
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form ``````
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya lanjutnya rencana tindak
kadaluarsa, % rata2 waktu lanjutnya
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium , ``````
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan evaluasi terpadu
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi dengan LP
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil ``````
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) ``````
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 / tim ``````
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal mutu dan keselamatan pasien , tim
Pedoman Manajemen Risiko, ``````
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, tim
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap ``````
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP
mutu dan mutu Puskesmas pelayanan Lab ``````
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan pencatatan, rencana
keselamatan pasien, jadwal audit tindak lanjut, tindak
internal,kerangka acuan kegiatan dan lanjut dan evaluasi
notulen serta bukti pelaksanaan
hasil tindak lanjut ``````
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan 1x/th
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan ``````
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian rencanaprogram
pasien indikator mutu dan keselamatan perbaikan dan
pasien, pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, ``````
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan
berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan lengkap pencatatannya lengkap
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei ``````
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen, ``````
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada ``````
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada dokumen, ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu ``````
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu dan peningkatan
mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan ``````
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) ``````

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

Keseha 2017 (T) sasaran (S) Sasaran Sasaran (P) Riil Sub Rata2 Rata2
tan dalam % (ToS) (Tx S) Variabel Variabel Program
(terhadap
target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 9,594 1918.8 1919 20.0020846362 100.010423
2.Institusi Pendidikan yang 50% Sekolah. 55 27.5 55 100 200
dikaji
3. Institusi Kesehatan yang 70% IK 24 16.8 14 58.3333333333 83.3333333
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum 40% TTU 50 20 50 100 250
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja yang 50% TTK 27 13.5 27 100 200
dikaji
6. Pondok Pesantren yang 70% Ponpes 4 2.8 4 100 142.857143
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 56% RT 2,111 1182.16 711 33.6807200379 60.1441429
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 68% Institusi 55 37.4 30 54.5454545455 80.2139037

memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
3.Institusi Kesehatan yang 100% Institusi 24 24 14 58.3333333333 58.3333333

memenuhi 6 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 63% Institusi 50 31.5 18 36 57.1428571
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
5.Tempat Kerja yang 48% Institusi 27 12.96 8 29.6296296296 61.7283951
memenuhi 8-9/7-8 indikator
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang 28% Ponpes 4 1.12 0 0 0

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan .............

1.Kegiatan intervensi pada 6 kali RT 42 252 210 500 83.3333333
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 2 kali Institusi 56 112 112 200 100
Institusi Pendidikan
Institusi Kesehatan
TTU
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
5. Kegiatan intervensi pada 2 kali Institusi 27 54 52 192.592592593 96.2962963

Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada 2 kali Institusi 2 4 8 400 200
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM .............

1.Pembinaan Posyandu 100% Posy 42 42 14 33.3333333333 33.3333333
2.Pengukuran Tingkat 100% Posy 42 42 42 100 100
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama 70% Posy 42 29.4 42 100 142.857143
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat 100% Posy 12 12 12 100 100
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) .............

1. Penyuluhan Napza 23% Sekolah 470 108.1 41 8.7234042553 37.9278446
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif .............

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 12 11.52 12 100 104.166667
2.Desa Siaga Aktif PURI 12% Desa 12 1.44 1 8.3333333333 69.4444444
( Purnama Mandiri )
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa 12 1.44 12 100 833.333333
2.1.1.7. Promosi Kesehatan .............

1.Sekolah Pendidikan Dasar 100% SD 23 23 23 100 100
yang mendapat Promosi
kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam 100% ............. 12 12 6 50 50
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk 100% ............. 504 504 252 50 50

pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan .............

1.Poskesdes beroperasi dengan 96% Poskesdes 12 11.52 12 100 104.166667
strata Madya, Purnama dan
Mandiri
2. Pembinaan tingkat 28% Poskestren 4 1.12 0 0 0
perkembangan Poskestren
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
3. Pembinaan tingkat 28% UKK 12 3.36 1 8.3333333333 29.7619048

perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan 90% Poskestren 4 3.6 0 0 0
Mandiri
5. Pembinaan tingkat 13% Posbindu 8 1.04 8 100 769.230769
perkembangan Posbindu PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan .............

2.1.2.1.Penyehatan Air .............
1.Pengawasan Sarana Air 10% SAB 8,166 816.6 2261 27.6879745285 276.879745
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 83% SAB 8,166 6777.78 2048 25.0795983346 30.2163835
kesehatan
3.Rumah Tangga yang 85% RT 9,544 8112.4 7351 77.0222129086 90.6143681
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman .............

1.Pembinaan Tempat 50% TPM 24 12 20 83.3333333333 166.666667
Pengelolaan Makanan ( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat 35% TPM 24 8.4 8 33.3333333333 95.2380952

kesehatan
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar .............

1..Pembinaan sanitasi 20% RUMAH 8,154 1630.8 5616 68.8741721854 344.370861
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 71.50% RUMAH 8,154 5830.11 5616 68.8741721854 96.3275135
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 24 20.88 24 100 114.942529
2.TTU yang memenuhi syarat 59% TTU 24 14.16 14 58.3333333333 98.8700565
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Kali 12 1.2 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Kali 12 2.4 0 0 0
3.Intervensi terhadap pasien 20% Kali 12 2.4 0 0 0
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat .............

1.Rumah Tangga memiliki 83% RT 9,544 7921.52 8224 86.1693210394 103.818459
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah 50% Desa 12 6 0 0 0

ODF
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
3.Jamban Sehat 60% Jamban 9,544 5726.4 6850 71.7728415759 119.621403

4.Pelaksanaan Kegiatan STBM 68% Kali 12 8.16 2 16.6666666667 24.5098039
di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana .............
2.1.3.1.Kesehatan Ibu .............
1.Pelayanan kesehatan untuk 89% Ibu Hamil 723 643 604 83.540802213 93.9346812
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk 89% Ibu Hamil 723 643 474 65.5601659751 73.7169518
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% Persalinan 690 690 552 80 80
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% Persalinan 690 690 551 79.8550724638 79.8550725
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 96% Bufas 690 662 548 79.4202898551 82.7794562
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% Bufas 146 116 104 71.2328767123 89.6551724
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi .............

Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
1.Pelayanan Kesehatan 98% Bayi 658 645 548 83.282674772 84.9612403

neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 96% Bayi 658 632 534 81.1550151976 84.4936709
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% Bayi 99 79 35 35.3535353535 44.3037975
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 96% Bayi 652 626 561 86.0429447853 89.6166134
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah .............

1. Pelayanan kesehatan anak 84% Balita 1979 1662 1942 98.1303688732 116.847172
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan anak 84% Balita 3289 2763 2927 88.9936150806 105.935577
balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 80% Balita 481 385 484 100.623700624 125.714286
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja .............

1. Sekolah setingkat 100% SD/MI 32 32 32 100 100
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
2. Sekolah setingkat SMP/MTs 90% SD/MI 11 10 11 100 110

yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat 90% SMA/MA 10 9 10 100 111.111111

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
4.Murid kelas I setingkat 100% SD/MI 543 543 543 100 100
SD/MI/SDLB yang diperiksa
4.Murid kelas VII setingkat 90% SMP/MTs 1170 1053 1170 100 111.111111
SMP/MTs/SMPLB yang
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat 90% SMA/MA 1051 946 1051 100 111.099366
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan remaja 67% Remaja 7337 4915 7021 95.6930625596 142.848423
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) .............

1.KB aktif (Contraceptive 69% WUS 6015 4150 3239 53.8487115544 78.0481928 .............
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% WUS 6015 602 622 10.3408146301 103.322259
3. Akseptor KB Drop Out kurang dari WUS 4380 438 186 4.2465753425 42.4657534
10 %
4. Peserta KB mengalami kurang dari WUS 4380 153 0 0 0
komplikasi 3,5 %
5. Peserta KB mengalami efek <12,50% WUS 4380 546 267 6.095890411 48.9010989
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 4380 3504 1702 38.8584474886 48.5730594
7. KB pasca persalinan 60% WUS 690 414 474 68.6956521739 114.492754
8. Ibu hamil yang diperiksa 90% Bumil 723 651 444 61.4107883817 68.202765
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi .............

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 93
1. Pemberian kapsul vitamin A 85% Bayi 652 554 589 90.3374233129 106.31769
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
2. Pemberian kapsul vitamin A 85% Balita 1979 1682 1993 100.707427994 118.489893
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi 90% Bumil 723 650 474 65.5601659751 72.9230769
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 20% Remaja Putri 3781 756 439 11.610685004 58.0687831
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi .............

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita 102 86 40 39.2156862745 46.5116279
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 65% Bumil KEK 33 21 25 75.7575757576 119.047619
mendapat PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi buruk 100% Balita Gizi 4 4 4 100 100
mendapat perawatan sesuai Buruk
standar tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi .............

1..Cakupan penimbangan 79% Balita 2631 2078 2378 90.3838844546 114.436959
balita D/S
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
2.Balita naik berat badannya 60% Balita 2387 1432 1968 82.4465856724 137.430168
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah 1,9% Balita 2378 45 39 1.6400336417 86.6666667
(BGM)
4.Rumah Tangga 90% Rumah 2111 1900 2049 97.063003316 107.842105
mengkonsumsi garam Tangga
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi 21,1 % Bumil 723 153 33 4.5643153527 21.5686275
Kronis (KEK)
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit .............

2.1.5.1. Diare .............
1. Cakupan pelayanan Diare 100% Balita 448 148 296 66.0714285714 200
balita
2. Proporsi penggunaan oralit 100% Balita ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 80% Pasien ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
4. Pelaksanaan kegiatan 100% Pasien

Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) .............

Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
Cakupan penemuan penderita 80% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta .............
1. Cakupan pemeriksaan lebih dari Kasus 4 3 4 100 133.333333
kontak dari kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari Kasus 4 4 3 75 75

PFS secara rutin 90%
3. RFT penderita Kusta lebih dari Kasus 7 6 5 71.4285714286 83.3333333
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari Kasus 5 5 5 100 100
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari Kasus 7 1 2 28.5714285714 200

Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan di lebih dari Kasus 2 2 2 100 100
desa endemis Kusta 90%
tersosialisasi
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
7. Proporsi kader kesehatan di lebih dari Kader 12 11 8 66.6666666667 72.7272727

desa endemis Kusta 90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa 100% SD/MI 2 2 1 50 50
endemis Kusta dilakukan
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru .............

1.Cakupan semua kasus TB 100% Penderita 637 637 44 6.9073783359 6.90737834
yang diobati (Case Detection
Rate /CDR).
2.Angka Keberhasilan 90% Penderita 49 44 46 93.8775510204 104.545455
pengobatan semua kasus TB
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS .............

Anak sekolah (SMP dan 100% Sekolah 20 20 18 90 90
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) .............

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari Penduduk 35,951 33205 12600 35.0477038191 37.9460925
95%
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
2. Penderita DBD ditangani 100% Penderita 19 19 19 100 100

3.Cakupan PE kasus DBD 100% Penderita 19 19 19 100 100
2.1.5.7. Malaria .............

1.Penderita Malaria yang 100% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria 100% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies .............

1.Cuci luka terhadap kasus 100% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi .............

1.IDL (Imunisasi Dasar 92% Desa 12 11.04 3 25 27.173913
Lengkap)
2. UCI desa >95% Desa 12 11.4 10 83.3333333333 87.7192982
3 Imunisasi DT pada anak >98% Anak 527 50.96 520 98.6717267552 1020.40816
kelas 1 SD
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
4 Imunisasi Campak pada anak >98% Anak 527 516.46 520 98.6717267552 100.685435
kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak SD >98% Anak 568 556.64 557 98.0633802817 100.064674
kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS > 85% WUS 9,563 8 110 1.1502666527 1353.34646
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil > 85% WUS 9,563 8128 195 2.0391090662 2.39911417
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es 100% Hari 365 365 365 100 100
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok 100% Buku 8 8 8 100 100
vaksin
10. Laporan KIPI Zero > 90% Balita 658 592.2 4 0.6079027356 0.67544748
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) .............

1. Laporan STP yang tepat >80% Bulan 12 9.6 3 25 31.25
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% Bulan 12 10.8 3 25 27.7777778
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Bulan 12 9.6 3 25 31.25
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Bulan 12 10.8 3 25 27.7777778
5.Laporan W2 (mingguan) >80% Minggu 52 41.6 0 0 0
yang tepat waktu
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% Minggu 52 46.8 0 0 0

(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% Minggu 52 52 0 0 0
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% Desa 12 12 6 50 50
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular .............

1. Desa/ Kelurahan yang 30% Desa 12 3.6 8 66.6666666667 222.222222
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59 30% Penduduk 35,172 10551.6 140 0.3980438986 1.326813
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di wilayah 30% Sekolah 52 15.6 37 71.1538461538 237.179487

Puskesmas melaksanakan KTR
Lampiran 10

(terhadap
target
sasaran )
4.Penduduk usia lebih dari 15 30% Penduduk 35,172 10551.6 6208 17.6504037302 58.8346791
tahun yang melakukan
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15 30% Penduduk 35,172 10551.6 781 2.2205163198 7.40172107
tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada penduduk 30% Penduduk 35,172 10551.6 2345 6.6672353008 22.2241177
usia lebih dari 15 tahun yang
melakukan pemeriksaan IMT
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10

Kesehata 2017 (T) sasaran (S) Sasaran Sasaran (P) Riil Sub Variabel Rata2 Rata2
n dalam % (ToS) (Tx S) (terhadap Variabel Program
target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan .............
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah 80% ............. ............. ............. ............. #VALUE! #VALUE!
(RKR)
2.Individu dan keluarganya 60% KK Rawan 304 182.4 206 67.7631579 112.93859649
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat 30% KK 206 61.8 69 33.4951456 111.65048544

kemandirian keluarga setelah
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa .............

1.Pemberdayaan kelompok 25% Kelp.masy 12 3 12 100 400
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
Lampiran 10

target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Penanganan kasus jiwa 40% Kasus 80 32 43 53.75 134.375
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus 25% Kasus 80 20 5 6.25 25

kesehatan jiwa melalui
rujukan ke RS / Specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% Kunjungan 80 20 96 120 480
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat .............

2.2.3.1.UKGS .............
1. Murid kelas 1 yang 100% Murid 543 543 543 100 100
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS 30% SD/MI 32 9.6 2 6.25 20.833333333
Tahap III
2.2.3.2.UKGM .............
1. APRAS yang dilakukan 40% APRAS 42 16.8 0 0 0
penjaringan di UKBM
(Posyandu dan PAUD)
Lampiran 10

target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. UKBM yang 15% Desa 12 1.8 0 0 0
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional .............
1 Penyehat Tradisional Ramuan 10% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
2 Penyehat Tradisional 10% ............. ............. ............. ............. ............. .............

Keterampilan yang memiliki
STPT
3 Kelompok Asuhan Mandiri 10% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang terbentuk
4 Panti Sehat berkelompok 5% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang berijin
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 5%
Tradisional berkelompokyang
berijin
6 Pembinaan ke Penyehat 30%
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga .............

1.Kelompok /klub olahraga 30% ............. ............. ............. ............. ............. .............
yang dibina
Lampiran 10

target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.Pengukuran Kebugaran 60% Jamaah 22 13 22 100 169.23076923
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran 25% ............. ............. ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera .............

2.2.6.1.Mata .............
1. Penemuan dan penanganan 70% ............. 150 105 69 46 65.714285714
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit 65% ............. 284 184.6 284 100 153.84615385
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak 35% ............. 150 52.5 38 25.3333333 72.380952381

pada usia diatas 45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% ............. 12 10.8 8 66.6666667 74.074074074
5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. 248 74.4 65 26.2096774 87.365591398
2.2.6.2.Telinga .............
Lampiran 10

target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.Penemuan kasus yang 12% ............. 198 23.76 8 4.04040404 33.67003367
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit 35% ............. 198 69.3 198 100 285.71428571
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen 55% ............. 198 108.9 92 46.4646465 84.48117539

prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia .............

Lansia umur lebih atau sama 56% Lansia 3,955 2214.8 2699 68.2427307 121.86201914
dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja .............

1.Pekerja formal yang 25% Pekerja 520 130 101 19.4230769 77.692307692
mendapat konseling
Lampiran 10

target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Pekerja informal yang 30% Pekerja 12,405 3721.5 2690 21.6848045 72.282681714
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif 30% UKK 1 1 1 100 100
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra .............

1.Hasil pemeriksaan 70% Jamaah 22 15.4 22 100 142.85714286
kesehatan jamaah haji 3 bulan
sebelum operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC 100% Tim 1 1 1 100 100

[Tim Reaksi Cepat]
Lampiran 10

target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No Upaya Kesehatan Kegiatan Target Tahun 2017 (T) Satuan sasaran (S) Total Sasaran (ToS) Target Sasaran (Tx Pencapaian (P)
dalam % S)
Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.3.Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150 per mil Penduduk 20026 30039 14668 73.2447817837
2.Rasio Rujukan kurang dari 5% Pasien 2114 106 61 2.885525071

Rawat Jalan Non
Spesialistik
3.Rasio Peserta 50% Pasien 27 14 25 92.5925925926
Prolanis Rutin
Berkunjung ke FKTP
4.Penyediaan
(RPPB) rekam 100% Waktu 100 100 100 100
medis rawat jalan
kurang dari 10 menit
5.Kelengkapan 100% Waktu 50 50 45 90
pengisian rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang 100% ............. 1 1 ............. #VALUE!
ditambal terhadap gigi
yang dicabut
7.Bumil yang mendapat 60% 718 431 391 54.4568245125
perawatan kesehatan
gigi
#DIV/0!
dalam % S)
Riil
2.3.2. Pelayanan
Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM 100% Nakes 11 11 6 54.5454545455

memenuhi standar
2. Ketersediaan 100% Alkes 27 27 8 29.6296296296
peralatan, sarana
prasarana dan obat
3.Kelengkapan
memenuhi standar 100% Informed Consent 1014 1014 984 97.0414201183
pengisian informed
consent dalam 24 jam
#DIV/0!
setelah selesai
pelayanan
2.3.3. Pelayanan
Kefarmasian
dalam % S)
Riil
1.Kesesuaian item obat 80% Obat 1054 843 256 24.2884250474

yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat 83% Obat dan Vaksin 20 17 20 100

dan vaksin terhadap 20
obat indikator
2.3.4.Pelayanan
laboratorium
1.Kesesuaian jenis 100% Pemeriksaan 52 52 24 46.1538461538
pelayanan
laboratorium dengan
2.Ketepatan
standar waktu 100% Pasien 2,310 2310 2085 90.2597402597
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
3.Kesesuaian
laboratorium <hasil
120 100% Croscek 5 5 1 20
pemeriksaan
menit baku mutu
internal (PMI)
#DIV/0!
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)
Pelayanan satu hari 100% ............. ............. ............. ............. .............

( One day care )
dilakukan oleh tenaga
yang kompeten
dalam % S)
Riil
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap
1.BOR < 40% Hari Rawat 1,632 652 1632 100
2.Visite pasien rawat 100% Pasien 1,442 1442 1442 100

inap dilakukan oleh
Dokter
3.Kelengkapan 100% RM 707 707 600 84.8656294201
pengisian rekam medik
dalam 24 jam
4. Pertolongan 100% 662 662 662 3 0.4531722054
persalinan normal oleh
nakes terlatih
5.Pelayanan konseling 80% Pasien 626 500 312 49.8402555911
gizi
#DIV/0!
Interprettasi rata2
program:
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
dalam % S)
Riil
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %

rata
3. Rendah bila nilai < 80%
rata-rata
Lampiran 10
% Cakupan
Sub Variabel (terhadap Rata2 Variabel Rata2 Program

target sasaran )
10 11 12
.............
48.8298545225
57.5471698113
178.5714285714
100
90
#VALUE!
90.7192575406
#DIV/0!
Lampiran 10
% Cakupan

target sasaran )
.............
54.5454545455
29.6296296296
97.0414201183
#DIV/0!
.............
Lampiran 10
% Cakupan

target sasaran )
30.3677342823
117.6470588235
.............
46.1538461538
90.2597402597
20
#DIV/0!
.............
.............
Lampiran 10
% Cakupan

target sasaran )
.............
250.3067484663
100
84.8656294201
0.4531722054
62.4
#DIV/0!
Lampiran 10
% Cakupan

target sasaran )
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

Lampiran 10
ILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per Rencana Tindak
(terhadap Rata2 Analisa
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan Lanjut
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14 15
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Rata2 Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas

NO Upaya Kesehatan dan Program Upaya si Rata2 alahan
Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial 77 cukup
1. Promosi Kesehatan 97
2. Gizi 55
3. Kesehatan Lingkungan 90
4. KIA 77
5. P2 65
( ………
II UKM Pengembangan
…)
( ………
1. Perkesmas
…)
2. Upaya Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehatan Gigi ( ………
Masyarakat …)
4. Upaya Kesehatan Tradisional
( ………
5. Upaya Kesehatan Olahraga
…)
( ………
6. Upaya Kesehatan Indera
…)
7. Upaya Kesehatan Lansia
( ………
8. Upaya Kesehatan Kerja
…)
( ………
9. Upaya Kesehatan Matra
…)
( ………
III UKP
…)
( ………
1. Rawat jalan
…)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( ………
Mulut …)
( ………
3. Pelayanan gawat darurat
…)
( ………
4. Pelayanan Kefarmasian
…)
( ………
5. Pelayanan Laboratorium
…)
6. Pelayanan satu hari ( one day ( ………
care) …)
( ………
7. Rawat inap
…)
( ………
IV Manajemen Puskesmas
…)
( ………
1. Manajemen Umum
…)
2. Manajemen Pemberdayaan ( ………
Masyarakat …)
( ………
3. Manajemen Peralatan
…)
( ………
4. Manajemen Sarana Prasarana
…)
( ………
5. Manajemen Keuangan
…)
6. Manajemen Sumber Daya ( ………
Manusia …)
( ………
7. Manajemen Data dan Informasi
…)
8. Manajemen Program UKM ( ………
esensial …)
6. Manajemen Program UKM ( ………
Pengembangan …)
( ………
7. Manajemen Program UKP
…)
( ………
8. Manajemen Mutu
…)
V Mutu ( …........)
( ………
1. Survei Kepuasan Masyarakat
…)
( ………
2. Survei Kepuasan Pasien
…)
2. Pengelolaan Pengaduan ( ………
pelanggan …)
( ………
3. Sasaran Keselamatan pasien
…)
( ………
4. PPI
…)
5. Pengelolaan resiko di ( ………
Puskesmas …)

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
NERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
1
100
Rencana Tindak
Lanjut
50
(8) 5 2
Column C
0
4 3
Upaya
No Kegiatan TARGET TAHUN 2017
Kesehatan
PROVINSI SATUAN PERUBAHAN
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT.
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah.
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% IK .............
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU .............
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK .............
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes .............
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% RT 200

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
68% ............. .............
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
100% ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% ............. .............
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS
48% ............. .............
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes .............
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali kali 60
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali Sekolah 300
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali ............. .............
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali ............. .............
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali ............. .............
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali ............. .............
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali .............
2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu .............
3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% ............. .............
4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% ............. .............
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. .............
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa .............
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa .............
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
100% ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
100% ............. .............
jaringannya (Sasaran masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di
100% ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
96% ............. .............
Mandiri
2. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% ............. .............
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% ............. .............
4..Poskestren Purnama dan Mandiri 90% ............. .............
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% ............. .............
### 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 10% ............. .............
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% ............. .............
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% ............. .............
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 50% ............. .............
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 35% ............. .............
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi perumahan 20% ............. .............
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% ............. .............
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. .............
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% ............. .............
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% ............. .............
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 83% ............. .............
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 50% ............. .............
3.Jamban Sehat 60% ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% ............. .............
### Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 89%
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% ............. .............
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% ............. .............
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
100% ............. .............
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% ............. .............
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% ............. .............
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% ............. .............
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 96% ............. .............
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% ............. .............

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% ............. .............
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84%
2. Pelayanan kesehatan anak balita (0 - 59 bulan) 84% ............. .............
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 80% ............. .............
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100% ............. .............
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
90% ............. .............
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
90% ............. .............
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa
100% ............. .............
4.Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. .............
diperiksa penjaringan kesehatan
4.Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
90% ............. .............
diperiksa penjaringan kesehatan
3. Pelayanan kesehatan remaja 67% ............. .............
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% ............. .............
2. Peserta KB baru 10% ............. .............
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000
10 %
kurang dari
4. Peserta KB mengalami komplikasi orang
3,5 %
5. Peserta KB mengalami efek samping <12,50% ............. .............
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% ............. .............
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur
85% ............. .............
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur
85% ............. .............
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% ............. .............
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% ............. .............
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% ............. .............
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% ............. .............
3..Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk 100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan penimbangan balita D/S 79% ............. .............
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% ............. .............
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% ............. .............
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% ............. .............
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 %
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% ............. .............
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% ............. .............
3. Proporsi penggunaan Zinc 80% ............. .............
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100%
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% ............. .............
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru ............. .............
80%
lebih dari
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin ............. .............
90%
lebih dari
3. RFT penderita Kusta ............. .............
90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score lebih dari
............. .............
kecacatannya tidak bertambah atau tetap 97%
Kurang dari
5. Proporsi kasus defaulter Kusta ............. .............
5%
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta lebih dari
............. .............
tersosialisasi 90%
7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta lebih dari
............. .............
tersosialisasi 90%
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan
100% ............. .............
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus TB yang diobati (Case Detection
Rate /CDR). 100% ............. .............
2.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB
( Success Rate/SR) 90% ............. .............
............. .............
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
100% ............. .............
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ............. .............
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. .............
3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. .............
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% ............. .............
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar
100% ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% ............. .............
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% ............. .............
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% ............. .............
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% ............. .............
2. UCI desa >95% ............. .............
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% ............. .............
4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% ............. .............
.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% ............. .............
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% ............. .............
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% ............. .............
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% ............. .............
9.Ketersediaan catatan stok vaksin 100% ............. .............
10. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% ............. .............
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% ............. .............
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. .............
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. .............
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. .............
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% ............. .............
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% ............. .............
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% ............. .............
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi
100% ............. .............
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu
30% ............. .............
PTM
2.Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di deteksi dini kanker
cervix dan payudara . 30% ............. .............
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan

30% ............. .............
KTR
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
30% ............. .............
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah 30% ............. .............
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang

30% ............. .............
melakukan pemeriksaan IMT


PKP 2017 New Pajarakan 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2017 New Pajarakan 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ``````

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

Pelayanan Farmasi Klinik

Administrasi obat ``````

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) ``````

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) ``````

2.4.11. Manajemen Program UKP

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) ``````

2.4.12. Manajemen Mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) ``````

Interprettasi rata2 manajemen:

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

2. Institusi Pendidikan yang 68% Institusi 55 37.4 30 54.5454545455 80.2139037

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

3.Institusi Kesehatan yang 100% Institusi 24 24 14 58.3333333333 58.3333333

6.Pondok Pesantren yang 28% Ponpes 4 1.12 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan .............

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

5. Kegiatan intervensi pada 2 kali Institusi 27 54 52 192.592592593 96.2962963

2.1.1.4.Pengembangan UKBM .............

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) .............

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif .............

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa 12 1.44 12 100 833.333333

2.1.1.7. Promosi Kesehatan .............

3..Promosi kesehatan untuk 100% ............. 504 504 252 50 50

2.1.1.8 Program Pengembangan .............

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

3. Pembinaan tingkat 28% UKK 12 3.36 1 8.3333333333 29.7619048

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan .............

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman .............

2.TPM yang memenuhi syarat 35% TPM 24 8.4 8 33.3333333333 95.2380952

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar .............

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat .............

2.Desa/kelurahan yang sudah 50% Desa 12 6 0 0 0

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

3.Jamban Sehat 60% Jamban 9,544 5726.4 6850 71.7728415759 119.621403

2.1.3.2. Kesehatan Bayi .............

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

1.Pelayanan Kesehatan 98% Bayi 658 645 548 83.282674772 84.9612403

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah .............

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja .............

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

2. Sekolah setingkat SMP/MTs 90% SD/MI 11 10 11 100 110

3. Sekolah setingkat 90% SMA/MA 10 9 10 100 111.111111

No Upaya Kegiatan Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian % Cakupan

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) .............