CÁTEDRA DE PATOLOGÍA GENERAL Y

FISIOPATOLOGÍA

CLASE INAUGURAL
CURSO 2009-2010
13 DE OCTUBRE 2009

¿Por qué las personas enfermas tienen menos capacidad

para la actividad?
• El ejercicio físico es una de las actividades de
demanda fisiológica más alta y en la cual se
involucran practicamente todos los sistemas
del organismo.

• La enfermedad y la declinación que produce el

envejecimiento también producen demanda
fisiológica elevada.
• El movimiento es producido por la contracción muscular.

• El músculo al contraerse desarrolla FUERZA. La fuerza máxima es

de 3-4 por cm2 de corte transversal.

• La fuerza al desplazar la carga produce TRABAJO.

• El trabajo realizado en la unidad de tiempo es la POTENCIA.

• La incapacidad de mantener el desarrollo de una potencia

dada o esperada es la FATIGA. La fatiga se debe a una
constelación de factores musculares y extramusculares.
 • ELECTROLITOS

INERVACIÓN • OXÍGENO
PERFUSIÓN • NUTRIENTES
• HORMONAS
COMPOSICIÓN FIBRILAR
METABOLISMO • ESTRÉS
OXIDATIVO
• REGULACIÓN
ÓXIDO NÍTRICO
DROGAS • INFLAMACIÓN
FUNCION MASA SISTÉMICA
TABACO MUSCULAR
MUSCULAR
INFLAMACION
LOCAL
APOPTOSIS
USO - DESUSO
 CLASIFICACIÓN DE LAS MIOPATÍAS
por características patológicas

ENFERMEDAD MUSCULAR NEUROGÉNICA MIOPATÍAS DEBIDAS A ENFERMEDADES

Neurona motora anterior Nervio SISTÉMICAS (Polimialgia reumática,
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR asociadas al cáncer)
(miastenia gravis) MIOPATÍAS DEBIDAS A TRASTORNOS
CANALOPATÍAS Y DEFECTOS EN EL ENDOCRINOS (tiroides, paratiroides,
TRANSPORTE IÓNICO hipófisis, enfermedad de Cushing, etc.)
Hereditarias Esporádicas MIOPATÍAS INDUCIDAS POR DROGAS Y
DISTROFIAS MUSCULARES TOXINAS (alcohólica, esteroidea, por esta-
Congénitas No congénitas tinas, cocaína)
RABDOMIÓLISIS/MIOPATÍAS OTRAS Traumatismos, isquemia, asociadas
NECROTIZANTES INFLAMATORIAS a infecciones, asociada al VIH,)
Primarias Secundarias
INFECCIOSAS
Virus, bacterias,hongos parásitos
MIOPATÍAS CONGÉNITAS
MIOPATÍAS MITOCONDRIALES
MIOPATÍAS METABÓLICAS
Deficiencias del metabolismo lipídico,
Acumulación de substancias en los lisosomas,
Acumulación de glucógeno.
 Las enfermedades degenerativas crónicas, además del daño específico
de un sistema en particular, pueden tener consecuencias sistémicas.

El músculo esquelético es afectado por varias enfermedades

crónicas

1. Los músculos pueden estar involucrados en el círculo vicioso de

procesos patológicos.

2. La discapacidad producida por la enfermedad original puede ser

aumentada por la afección muscular..

3. El daño muscular reduce la tolerancia al ejercicio.

4. La calidad de vida se reduce.

 Implicationes terapéuticas

La condicion muscular puede mejorar con el tratamiento de la

enfermedad original.

Se puede mejorar la condición muscular cuando no es posible

tratar la enfermedad original.

Se puede mejorar al paciente tratando el decondicionamiento

muscular. .
Mecanismos potenciales de la disfunción muscular
periférica

Sedentarismo (inmovilidad, desuso)

Anormalidades nutricionales/caquexia
Inflamación sistémica
Estrés oxidativo
Regulación anormal de la producción de óxido nítrico (estrés nitrosativo)
Drogas
Tabaco
Procesos autoinmunes
Hipoxia tisular
Apoptosis muscular
Susceptibilidad individual
Alteraciones hormonales
Alteraciones electrolíticas
• El envejecimiento y el desuso son las dos
principales condiciones que provocan atrofia
muscular en los humanos.
• Además de la pérdida de masa, hay variación en las propiedades
de las fibras musculares. (D’Äntona et al. J Physiol 2003).
• 3 semanas de reposo en cama, en sujetos de 20
años, produjo más impacto en la capacidad de
realizar trabajo físico que 30 años de envejecimiento.
• La disminución de la capacidad cardiovascular en 30
años se debió principalmente a la disminución de la
eficiencia de la extracción periférica de oxígeno.
Esta disminución de la capacidad aeróbica pudo ser
revertida con un programa de 6 meses de
entrenamiento de resistencia. Pero no se pudo llegar
al consumo máximo de oxígeno que 30 años antes
se podía obtener con igual carga de entrenamiento.
(McGuire et al. Circulation 2001).
 Índice de masa corporal (IMC)= peso/altura2

Índice de masa magra (IMM)=peso magro/altura2

IMC normal ≥21, >25 sobrepeso, >30 obesidad

IMM normal, ♂ ≥16 ♀ ≥15

Individuos depletados ambos índices bajos

IMC normal e IMM bajo
IMC bajo e IMM normal
• La palabra inflamación proviene del latín inflammare.

• Celsus documentó los cuatro signos cardinales de la inflamación:

enrojecimiento, tumefacción, calor y dolor.

• Respuesta inflamatoria aguda clásica.

Scott y col. (2004) Br J Sports Med.;38(3):248-249.

• La inflamación es un mecanismo fisiopatológico básico.

• Hoy en día se conoce que una excesiva respuesta proinflamatoria

(o deficiente respuesta antiinflamatoria) es importante en un gran
número de patologías (Esch y col 2002).

• Igualmente, una deficiente respuesta proinflamatoria (o excesiva

respuesta antiinflamatoria) podría resultar insuficiente para
eliminar organismos patógenos invasores, lo que conduciría
igualmente a efectos dañinos. (Peter y col 1999).

• El proceso inflamatorio puede estar localizado, o puede

generalizarse.

• La inflamación sistémica se evidencia por el aumento sérico de

citoquinas y otros marcadores de la inflamación (interleucinas,
factor de necrosis tumoral-α) proteína C reactiva, etc.)
• Sintetasas del oxido nítrico

• Constitutiva eNOS
• Inducible iNOS (activada por mediadores inflamatorios)
• Neuronal nNOS

• NO (vasodilatación, impide adhesión leucocitos y plaquetas)

NO2 - + NO3 -

• NO + O2- ONOO- NITROTIROSINA

marcador de producción
de peroxinitrito.
(daño a los tejidos)
Mohaupt et al.
Association between
statin-associated
myopathy and
skeletal muscle
damage. CMAJ 2009;
18111-18
 ANIMALES

Desnervación y reinervación
Modelos de hipertensión
(DOCA-sal) y SHR
Hiper e hipotiroidismo
Modelo miopatía autoinmune
Sindrome parapléjico bovino.

HUMANOS

SANO ENFERMO
ENFERMEDAD REHABILITACIÓN
ATLETAS Hipertensión arterial Cardiacos
Corredores Enfermedad pulmonar EPOC
Ciclistas obstructiva crónica
Escaladores Diabetes mellitus
Hiper e hipotiroidismo
Enfermedad de
FUMADORES Chagas
Hidrargirismo
Miopatías (Steinert,
miositis)
 ESTUDIOS QUE SE PUEDEN HACER EN UNA
BIOPSIA MUSCULAR

• HISTOQUÍMICA
• Determinación de los tipos de fibras musculares (proporción)
Área de las fibras
Capilarización
Características patológicas

• INMUNOHISTOQUÍMICA
Determinación de enzimas y productos del óxido nítrico
Determinación de marcadores de la inflamación (FNT-α, CD154, CD163, leptina)

• ULTRAESTRUCTURA
Alteraciones específicas e inespecíficas de fibras musculares y vasos sanguíneos.

• BIOQUÍMICA
Enzimas
Substratos
 I I
IIa

IIa
ENFERMEDAD ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVE CRÓNICA

DETERIORO DETERIORO LOCAL DETERIORO SISTÉMICO

(IMPAIRMENT)
OBSTRUCCIÓN DESTRUCCIÓN DETERIORO FUNCIÓN DES GASTE METABOLISMO
FLUJO AÉREO PARED BOMBA
ALVEOLAR VENTILATORIA MUSCULAR MUSCULAR

DETERIORO DE LA FUNCIÓN DETERIORO DE LA

PULMONAR Y DE BOMBA FUNCIÓN MUSCULAR

?
DISMINUCIÓN DE LA
DISCAPACIDAD DISNEA
CAPACIDAD DE HACER
EJERCICIO

HANDICAP CALIDAD DE VIDA RELACIONADA A LA SALUD

(DESVENTAJA)
Mostert et al. Respir med. 2000; 94:859-867
 Nuevos componentes en la definición de
EPOC
• Repercusión general
• Masa corporal magra. Índice de masa corporal.
(pérdida de masa muscular).

• Disfunción muscular periférica.

• Disminución de la capacidad de ejercicio
(desuso, inflamación, estrés oxidativo,
desnutrición, hipoxia, alteraciones hormonales)
 PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
CRÓNICA
La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca crónica está conceptualizada
típicamente en términos de disfunción cardíaca. Sin embargo se reconoce
actualmente que las alteraciones en el flujo sanguíneo periférico y de las
propiedades intrínsecas del músculo son mecanismos causantes de la
intolerancia al ejercicio que pueden ser modificada por el ejercicio terapéutico.

Duscha et al. Heart Fail Rev. 2008; 13:21-37.

• Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se caracterizan por una

reducción en la capacidad funcional que se relaciona debilmente con los
parámetros hemodinámicos centrales.
• Los cambios bioquímicos e histológicos en los músculos periféricos de
estos pacientes se relacionan con el grado de intolerancia al ejercicio
expresada por el consumo máximo de oxígeno.
• La reducción en la masa del músculo esquelético representa otro
determinante importante de la intolerancia al ejercicio en estos pacientes.

Cicoira M. Ital Heart J Suppl. 2002; 3:908-912

 • Cambios musculares después de 6 semanas
de entrenamiento en pacientes con
enfermedad coronaria.
• Enzima Pre Post p<
• Citrato sintetasa 9,0±2,9 16,0±4,8 0,01
• HAD 10,3±2,4 13,8±3,1 0,05
• Hexoquinasa 0,67±0,29 0,89±0,34 0,05
• LDH 483±226 264±122 0.01
• ___________________________________________
• Area fibras I 4794±961 6189±1267 0,05
• ___________________________________________
• METS 9,6±3,2 12,0±2,9 0,01
 TYPE 2 DIABETIC PATIENTS

70 **
60
**
ng/mg protein

50
40
30
20
10
0
ecNOS iNOS NT

**p<0.0005 CONTROL DIABETIC

 TYPE 2 DIABETIC PATIENTS

250 5
*
* **
200 4

ng/mg protein
pg/mg protein

150 3

100 2

50 1

0 0
TNF-alpha CD163
*p<0,01 CONTROL DIABETIC p<0,0005 CONTROL DIABETIC
 50
**
40 **
ng/mg prot.

**
30

20

10

0
iNOS ecNOS NT

p<0.005
CONT COPD
 500 10
* **
400 8

ng/m g prot
p g /m g p r o t

300 6

200 4

100 2

0 0
TNF CD163
p<0.025 CONT COPD p<0.0005 CONT COPD
 200 Control

Smoker
150

*
ng.mg-1 protein

100

*
50

eNOS nNOS iNOS

TYPE 2 DIABETIC PATIENTS COPD PATIENT

HYPERTENSIVE RAT HYPERTENSIVE PATIENT

La Tolerancia al
Ejercicio

-Valor Pronóstico (Sobrevida)

-Gravedad del Compromiso
Funcional
-Respuesta Terapéutica
-Evaluación Preoperatoria
-Factores Limitan el Esfuerzo
 Figure 4. Aerobic capacity increases survival
Relative risks of dying from any cause among subjects with the indicated risk factors who achieved an exercise
capacity of less than 5 MET or 5–8 MET, relative to subjects whose exercise capacity was more than 8 MET. Numbers
in parentheses are 95% confidence intervals. BMI, body-mass index; COPD, chronic obstructive pulmonary disease;
and MET, metabolic equivalent. Figure from Myers et al. (2002)