MODEL.KEU.SPTJ.

01

PA N I T I A P E M U N G U TA N S U A R A
DESA PRINGAMBA
KECAMATAN SIGALUH KABUPATEN BANJARNEGARA
Hp. 081802673890

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 01/SPTJ.PPS.prb/VIII/2016

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUJIATI
Jabatan : Sekretaris PPS DESA PRINGAMBA

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan
uang/dana pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2017 sebagaimana Surat
Pernyataan Tanggungjawab penggunaan anggaran pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang
sah dengan rincian :
1. Jumlah penerimaan Rp 2.217.500,-
2. Jumlah pengeluaran Rp 2.217.500,-
3. Sisa Dana Rp. -
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban penggunaan
dana pemilihan.

Sekretaris PPS

MUJIATI
 MODEL.KEU.SPTJ.01

PA N I T I A P E M U N G U TA N S U A R A
DESA PRINGAMBA
KECAMATAN SIGALUH KABUPATEN BANJARNEGARA
Hp. 081802673890

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 01/SPTJ.PPS.prb/IX /2016

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUJIATI
Jabatan : Sekretaris PPS DESA PRINGAMBA

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan
uang/dana pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2017 sebagaimana Surat
Pernyataan Tanggungjawab penggunaan anggaran pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang
sah dengan rincian :
1. Jumlah penerimaan Rp 2.457.500,-
2. Jumlah pengeluaran Rp 2.457.500,-
3. Sisa Dana Rp. -
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban penggunaan
dana pemilihan.

Sekretaris PPS

MUJIATI