T

W
UR I
HA
NDA
Y
A
KEM ENTERIANPENDIDIKANDANKEBUDAYAAN
U LEMB AGA P ENGE MB ANG AN DA N PEM BER DAYA AN KEPA LA SEKO LA H (LPPKS)

N
I
INDO NESIA
Kp. Dad ap an Rt. 0 6 / Rw. 0 7, Desa Ja ti ku wu ng , Ke c. Go n da ng rej o, Kab . Ka ran ga n yar,
Prop . Jawa Te ng a h -INDONESIA Te lp . +62 2 71 8 5 02 88 8; +62 27 1 8 50 2 99 9 Fax . +62 27 1 8 50 20 0 0
We bs it e: www.l p pk s.org E-ma il : l p2 ks sol o @g ma il .com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN KURIKULUM 2013
BAGI GURU SASARAN SMA

1. Nama Lengkap : SUHARDI AHMAD,S.Kom.

(Diisi Lengkap dengan gelar/titel)
2. NIP :-
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banjarnegara, 06 Januari 1980
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Jabatan : Guru
6. Pengkat/Golongan :-
7. Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen Informatika UNAKI Semarang
8. Instansi : SMA Negeri 3 Cilacap
Kab/Kota : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
9. Alamat Instansi/Sekolah : Jalan Kalimantan No. 14 Cilacap
Telp. Kantor (wajib diisi) : (0282) 541809
Fax. Kantor (wajib diisi) : 545929
E – Mail (wajib diisi) : sman3cilacap@yahoo.co.id
10. Alamat Rumah : Jl. Sirsidah, No. 80 RT. 003 RW. 005 Tritih Kulon
Kec. Cilacap Utara, Kab. Cilacap
Telp. Rumah :-
No. HP (wajib diisi) : 081327392190
E – Mail (wajib diisi) : hardi.heron@gmail.com
11. NUPTK : 1438758658200002
12. NPWP (Wajib diisi) :-
13. Nomor Induk Kependudukan : 3304090601800004
(Wajib diisi)
Yang Membuat,

SUHARDI AHMAD,S.Kom.