UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I,Kampus Unsri OKI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia Tel.0711-58061-580592
Atau/or : Jl.Dr.Moh.Ali Komp.RSMH Palembang 30126,Indonesia
Tel: 0711-352342,Fax.0711-373438 Email tu@fk.unsri.ac.id
______________________________________________________________________________________________________________________
Tanggal :
Nama Konsulen :
Konsulen
( )