A
DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RSUD dr. R. SOETRASNO REMBANGN RUANG BERSALIN
PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Rabu, 21 Juni 2018
Jam : 10.15
A. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tayu, Pati
Diagnosa Medis : G1 P0 A0, hamil 39 minggu, Inpartu kala I fase aktif
B. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah : 1x, lama pernikahan saat ini 2 tahun
C. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. Riwayat haid : Menarche 15 tahun, lama haid kurang lebih 6 hari, siklus haid kurang lebih 28
hari, keluhan haid tidak ada
2. HPHT : 20 September 2017
3. HPL : 27 Juni 2018
4. G1 P0 A0
No. Anak ke Penolong Umur Cara BBL Riwayat Komplikasi Riwayat
sekarang lahir nifas lalu persalinan hamil lalu
Hamil - - - - - - -
saat ini
D. RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien belum pernah melakukan program KB
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti Hipertensi, Diabetes, dll
F. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perasaan ibu cemas karena merupakan kelahiran anak pertama, harapan ibu dapat melahirkan
anaknya dengan lancar, tidak ada halangan suatu apapun.
c. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk mesocepal, kebersihan rambut terjaga, warna hitam,
bergelombang
Wajah : Pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kelainan
Hidung : simetris, tidak ada polip
Mulut : bibir warna kecokelatan dan sedikit kering, tidak ada perdarahan gusi,
tidak terdapat caries
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada cairan keluar dari telinga
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : paru-paru
I : bentuk dada simetris
P : tidak ada pembekakan
P : suara sonor
A : suara nafas vesikular
Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba
P : pekat
A : suara jantung normal
Abdomen : I : terdapat strie gravidarum
A : peristatik usus 24X/menit
P : timpani
P : ada nyeri dibagianperut , karena terdapat bayi yang
sedang ber kontraksi
APGAR SCORE
0 1 2 Menit 1 Menit V
Frekuensi Tidak ada <100 >100 2 2
denyut
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstrimitas fleksi Gerakan 1 2
sedikit sedikit
Reflek Tidak Gerakan sedikit Aksi 1 1
beraksi melawan
Warna Biru/ pucat Tubuh Kemerahan 2 2
kemerahan,tangan
dan kaki biru
Jumlah 8 9
Plasenta :
bentuk : cakram
ukuran panjang : 20 cm
lebar: 2,5 cm
tebal: 2 cm
berat: ± 500 gram
PENDOKUMENTASIAN (KALA I – IV )
I. PENGKAJIAN
Pasien mulai kenceng-kenceng pukul 10.15 dengan pembukaan 5cm, kemudian pukul
10.45 terjadi pembukaan 7cm, pukul 11.00 pasien sudah pembukaan lengkap, pukul 11.20
pasien melahirkan anaknya. Pasien mendapat luka robek yang cukup dalam, sehingga
harus mendapat jahitan jelujur bagian dalam dan luar ± 4cm.
2. Ds : - Pasien merasakan perih pada luka jahitan Luka jahit pada Resiko Infeksi
Do : - Pasien menahan sakit daerah perineal
- - Terdapat perdarahan ± 40cc
- - Tampak heating jelujur luar dan dalam ±
4cm
- - KU : Baik TD : 120/80mmhg RR :
22x/menit S : 36,5o C N : 80x/menit
-
11.50 II Melakukan rawatan insisi Ds : Pasien mengatakan perih pada luka jahitnya
pada luka jahitan (Vulva Do : - Pasien kesakitan saat daerah vagina,
hygiene) perineal dibersihkan
- Tampak heating jelujur luar dan dalam ±
4cm
VI. EVALUASI