Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT I.

Berangkat dari : Kota Bandung


DINAS PENDIDIKAN (Tempat Kedudukan)
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881 Ke :
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973 Pada Tanggal :
BANDUNG (40171)

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran


Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 
Dr. Ir H. Ahmad Hadadi, M. Si
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) NIP. 196112311987031042
II Tiba di : Berangkat dari :
1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Pada Tanggal : Ke :
Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Kepala :
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi .
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : sekolah ke 3
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kepala : Pada Tanggal : 1 November 2016
Kepala
6 a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas’
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
baru *)
(Tempat Kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata perjalanan
8 Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
1. singkatnya
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan lain-lain 
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Dr. Ir H. Ahmad Hadadi, M. Si Drs. H. Asep Suhanggan, M.M.Pd
Tanggal : NIP. 196112311987031042 NIP. 196501031989031007
Kuasa Pengguna Anggaran V Catatan Lain-Lain
VI. Perhatian
PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
Drs. H. Asep Suhanggan, M.M.Pd apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
NIP. 196501031989031007