BACA DULU SEBELUM MENGERJAKAN ISIAN DATA PTK BARU

1. File Excel FORMULIR PTK BARU ini disediakan untuk Pengisian PTK BARU maksimal 10 PTK
2. Jika dalam 1 sekolah lebih dari 10 PTK, Silahkan Copy File Excel FORMULIR PTK BARU ini terlebih
3. Jika PTK BARU sudah di input semuanya, maka File ini WAJIB dilaporkan kembali ke di Dinas Pen
4. Silahkan RUBAH nama File ini jika akan dilaporkan kembali ke Dinas Pendidikan Kabupaten Bekas
a. Untuk PTK BARU dalam 1 sekolah Kurang dari atau sama dengan 10 PTK, Penamaan Filenya : P
b. Untuk PTK BARU dalam 1 sekolah lebih dari 10 PTK, Penamaan Filenya : PTK BARU_Nama Seko

PERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN :

1. Printout FORMULIR PTK BARU ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan di Stempel Basah (setting
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang PTK Baru yang belum terinput ke Dapodik
3. Printout data rombongan belajar (rombel)
4. Fotocopy SK Pembagian Tugas dan Lampirannya (dilegalisir)
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama s.d Terakhir (dilegalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy Kartu Keluarga
9. Berkas disusun berdasarkan nomor urut persyaratan 1 s.d 8 dan dimasukan dalam MAP SNELHEC
warna kuning.
DATA PTK BARU
U maksimal 10 PTK
ULIR PTK BARU ini terlebih dahulu sebelum menginput data PTK BARU
an kembali ke di Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi melalui email : imat.hnf@gmail.com
ndidikan Kabupaten Bekasi dengan penamaan File sebagai Berikut :
PTK, Penamaan Filenya : PTK BARU_Nama Sekolah
ya : PTK BARU_Nama Sekolah_File1 (untuk File Pertama); PTK BARU_Nama Sekolah_File2 (untuk File Kedua);

di Stempel Basah (setting ukuran Kertas ke F4)

t ke Dapodik

ukan dalam MAP SNELHECTER PLASTIK warna KUNING, Jika lebih dari 1 PTK maka berkas antara PTK diberi pe
2 (untuk File Kedua); dst

antara PTK diberi pembatas kertas

 Data Siswa per Rombel Tahun Pelajaran 2018/2019
SDN HEGARMUKTI 03
Kecamatan CIKARANG PUSAT

SISWA
NO TINGKAT NAMA ROMBEL
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 KELAS 1 KELAS 1A 15 17 32
2 KELAS 1 KELAS 1B 19 14 33
3 KELAS 2 KELAS 2A 17 12 29
4 KELAS 2 KELAS 2B 12 15 27
5 KELAS 3 KELAS 3 21 22 43
6 KELAS 4 KELAS 4A 20 12 32
7 KELAS 4 KELAS 4B 21 12 33
8 KELAS 5 KELAS 5 28 14 42
9 KELAS 6 KELAS 6 27 25 52
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
180 143 323
BEKASI, 26 SEPTEMBER 2018
Kepala Sekolah,

HASANUDIN, S.Pd
NIP. 19700212 199203 1 008
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: 26 / 09 / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap : KARTIKA SARI

2 Jenis Kelamin : Perempuan

3 Tempat Lahir : BEKASI

4 Tanggal Lahir : 26 / 09 / 1995 (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3 2 1 6 2 0 6 6 0 9 9 5 0 0 0

6 NUPTK :

7 Agama : Islam

8 Nama Ibu Kandung : ACIH

9 Status Perkawinan : Kawin

DOMISILI
10 Provinsi : JAWA BARAT

11 Kabupaten/Kota : BEKASI

12 Kecamatan : CIKARANG PUSAT

13 Alamat : KP. TEGALDANAS RT/RW 001/002

14 Desa/Kelurahan : HEGARMUKTI

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah

16 Jenis PTK : Guru Kelas

17 Lembaga Pengangkat : Kepala Sekolah

18 Sumber Gaji : Sekolah

19 Lisensi Kepala Sekolah : Belum

PENUGASAN
20 Kecamatan : Cikarang Pusat

21 Nama Sekolah : SDN HEGARMUKTI 03

22 Status Penugasan : Sekolah Induk

23 Nomor Surat Tugas : 090/034/SD.03/Kep/VII/2016

24 Tanggal Surat Tugas : 27 / 07 / 2016 (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : 27 / 07 / 2016 (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Cikarang Pusat, 26 September 2018

Kepala SDN HEGARMUKTI 03 Pendidik / Tenaga Kependidikan
HASANUDIN, S.Pd KARTIKA SARI, S.Pd
NIP. 19700212 199203 1 008 NIP.
 PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS
I

OMISILI

SAT

NAS RT/RW 001/002

EGAWAIAN

NUGASAN

UKTI 03

3/Kep/VII/2016

26 September 2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: 26 / 09 / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap : SRI NANI

2 Jenis Kelamin : Perempuan

3 Tempat Lahir : LEUWEUNGGAJAH

4 Tanggal Lahir : 13 / 06 / 1989 (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3 2 0 9 0 2 5 3 0 6 8 9 0 0 0

6 NUPTK :

7 Agama : Islam

8 Nama Ibu Kandung : DARTI

9 Status Perkawinan : Kawin

DOMISILI
10 Provinsi : JAWA BARAT

11 Kabupaten/Kota : BEKASI

12 Kecamatan : CIKARANG TIMUR

13 Alamat : KP. RAWABANGKONG RT/RW 003/002

14 Desa/Kelurahan : SERTAJAYA

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah

16 Jenis PTK : Guru Kelas

17 Lembaga Pengangkat : Kepala Sekolah

18 Sumber Gaji : Sekolah

19 Lisensi Kepala Sekolah : Belum

PENUGASAN
20 Kecamatan : Cikarang Pusat

21 Nama Sekolah : SDN HEGARMUKTI 03

22 Status Penugasan : Sekolah Induk

23 Nomor Surat Tugas : 090/034/SD.03/Kep/VII/2016

24 Tanggal Surat Tugas : 27 / 07 / 2016 (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : 29 / 07 / 2016 (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Cikarang Pusat, 26 September 2018

Kepala SDN HEGARMUKTI 03 Pendidik / Tenaga Kependidikan
HASANUDIN, S.Pd SRI NANI
NIP. 19700212 199203 1 008 NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

JAH

OMISILI

UR

GKONG RT/RW 003/002

EGAWAIAN

NUGASAN

KTI 03

3/Kep/VII/2016

26 September 2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018

IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
PTK BARU DAPODIK 2018

2018
ENTITAS

OMISILI

EGAWAIAN

NUGASAN

2018
 IDENTITAS
No
Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK
1 KARTIKA SARI Perempuan Bekasi 1995-9-26 3216206609950002
2 SRI NANI Perempuan Leuweunggajah 1989-6-13 3209025306890005
3 0 --
4 0 --
5 0 --
6 0 --
7 0 --
8 0 --
9 0 --
10 0 --
NTITAS DOMISILI
NUPTK Agama Nama Ibu Kandung Status Perkawinan Provinsi Kabupaten/Kota
Islam ACIH Kawin Jawa Barat Bekasi
Islam DARTI Kawin Jawa Barat Bekasi
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 DOMISILI KEPEGAWAIAN
Kecamatan Alamat Desa/Kelurahan Status Kepegawaian Jenis PTK
Cikarang Pusat Kp. Tegaldanas Rt/Rw 00Hegarmukt Guru Honor Sekolah Guru Kelas
Cikarang Timur Kp. Rawabangkong Rt/RSertajaya Guru Honor Sekolah Guru Kelas
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 KEPEGAWAIAN PENUGA
Lembaga Pengangkat Sumber Gaji Lisensi Kepala Sekolah Kecamatan Nama Sekolah
Kepala Sekolah Sekolah Belum Cikarang Pusat SDN HEGARMUKTI 03
Kepala Sekolah Sekolah Belum Cikarang Pusat SDN HEGARMUKTI 03
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 PENUGASAN
Status Penugasan Nomor Surat Tugas Tanggal Surat Tugas TMT Tugas
Sekolah Induk 090/034/SD.03/Kep/VII 2016-7-27 2016-7-27
Sekolah Induk 090/034/SD.03/Kep/VII 2016-7-27 2016-7-29
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --