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Poli gigi Klinik ume manekan

Jalan Gunung Mollo – Nonohonis
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Jenis Pasien :Umum / JKN Jenis Kelamin : L / P

ALERGI :
No. JKN : ........................................................................
No. RM : ........................................................................
Nama Pasien : ........................................................................
Tgl Lahir : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
No. Telp/HP : ........................................................................
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Pemeriksaan Intra Oral
18 28
17 27
16 26
15 55 65 25
14 54 64 24
13 53 63 23
12 52 62 22
11 51 61 21

41 81 71 31
42 82 72 32
43 83 73 33
44 84 74 34
45 85 75 35
46 36
47 37
48 38

Diagnosa Lainnya :

Tindakan / Pengobatan
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Par
Tgl. Anamnesis & Pemriksaan Diagnosa Perawatan Obat af