Bab II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

NILAI

Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :

2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi

Kriteria :

2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Pokok Pikiran:

• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan
kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan
mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah
penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

yang perlu untuk reakreditasi
analisis
dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk sebagai yang perlu implementasi
 memenuhi regulasi disiapkan dan bukti lain
standar internal yang perlu
akreditasi disiapkan

1. Dilakukan Bukti analisis TDD

analisis terhadap kebutuhan
pendirian pendirian
Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan
tata ruang daerah
dan rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Bukti TDD

Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang
tata ruang daerah daerah dalam
pendirian
puskesmas
3. Pendirian Bukti TDD
Puskesmas pertimbangan
mempertimbangkan rasio jumlah
rasio jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan
ketersediaan pelayanan
pelayanan
kesehatan

4. Puskesmas Bukti izin Pastikan

memiliki perizinan operasional perijinan-
yang berlaku puskesmas perijinan yang
dipersyaratkan
ada dan tidak
habis masa
berlakunya

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

Pokok Pikiran:

• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap
lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan
sebagai yang perlu implementasi dan
untuk
regulasi disapkan bukti lain yang
memenuhi
internal perlu disiapkan
standar
akreditasi

1. Puskesmas Bangunan fisik (tidak ada

diselenggarakan di puskesmas dokumen yang
atas bangunan adalah bangunan perlu
yang permanen. permanen disiapkan,
surveyor akan
melakukan
observasi)

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik (tidak ada

bergabung dengan puskesmas tidak dokumen yang
tempat tinggal atau bergabung perlu
unit kerja yang lain. dengan tempat disiapkan,
tinggal atau unit surveyor akan
 kerja yang lain melakukan
observasi)

3. Bangunan Evaluasi Hasil evaluasi thd Bukti evaluasi

Puskesmas kondisi bangunan fisik pemenuhan
memenuhi bangunan puskesmas dan persyaratan
persyaratan fisik tindak lanjutnya. lingkungan
lingkungan yang puskesmas sehat baik
Bangunan fisik
sehat. tahun lalu
puskesmas
maupun tahun
memenuhi
berjalan
persyaratan
(terutama jika
lingkungan sehat
ada perubahan
fisik bangunan)

Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang
pemeriksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain
sesuai kebutuhan pelayanan.

• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan
untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi
petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan analisis
sebagai yang perlu implementasi
untuk
regulasi internal disiapkan dan bukti lain
memenuhi
yang perlu
persyaratan
disiapkan
standar
akreditasi

1. Ketersediaan Rapat untuk Tindak lanjut Bukti evaluasi

ruangan memenuhi membahas hasil pertemuan ketersediaan
persyaratan minimal penataan dengan ruangan
dan kebutuhan ruang agar mengatur sesuai dengan
pelayanan dapat penataan ruang kebutuhan
memenuhi di puskesmas pelayanan baik
persyaratan untuk tahun lalu,
minimal dan memenuhi maupun tahun
 kebutuhan persyaratan berjalan
pelayanan minimal dan
kebutuhan
pelayanan

2. Tata ruang Pengaturan Denah Bukti evaluasi 10

memperhatikan tata ruang Puskesmas kemudahan
akses, keamanan, puaskesmas akses,
dan kenyamanan. dengan keamanan,
memperhatik keamanan thd
an tata ruang
kemudahan puskesmas
akses, baik tahun lalu,
keamanan, maupun tahun
dan berjalan dan
kenyamanan tindak
lanjutnya

3. Pengaturan Pengaturan Bukti upaya

ruang ruang pengaturan
mengakomodasi mengakomod ruang untuk
kepentingan orang asi mengakomoir
dengan disabilitas, kepentingan kepentingan
anak-anak, dan orang orang dengan
orang usia lanjut dengan kebutuhan
disabilitas,
 anak, dan khusus
usia lanjut

Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus
dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.

• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata
udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar,
selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan analisis
yang harus yang perlu impleemntasi
untuk
 memenuhi disiapkan disiapkan dan bukti lain
persyaratan sebagai yang perlu
standar regulasi disiapkan
akreditasi internal

1. Tersedia Evaluasi Bukti evaluasi Bukti

prasarana terhadap dan tindak lanjut pemeliharaan
Puskesmas sesuai kondisi system utilias:
kebutuhan prasarana listirik, air, gas,
puskesmas medis, system
apakah computer dan
sesuai prasaran lain
dengan tahun lalu dan
kebutuhan tahun berjalan

2. Dilakukan Pelaksanaan Rencana dan Bukti Bukti

pemeliharaan yang pemeliharaan Jadwal pelaksanaan pelaksanaan
terjadwal terhadap sesuai jadual pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
prasarana yang disusun (lihat juga 8.5.1) sesuai dengan
Puskesmas jadual baik
tahun lalu, dan
tahun berjalan
(catatan
surveyor akan
melakukan
observasi dan
 meminta
simulasi)

3. Dilakukan Monitoring Bukti Bukti

monitoring terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil monitoring
prasarana monitoring atasan
Puskesmas langsung thd
pelaksana
pemeliharaan
baik tahun lalu,
maupun tahun
berjalan

4. Dilakukan Monitoring Bukti Belum Sda untuk

monitoring terhadap fungsi monitoring fungs dilakuka monitoring
fungsi prasarana prasarana i prasarana n fungsi
Puskesmas yang yang ada puskesmas
ada

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak sda Bukti tindak

lanjut terhadap hasil hasil lanjut lanjut thd hasil
monitoring monitoring monitoring monitoring
pemeliharaan
dan monitoring
 fungsi baik
tahun lalu,
maupun
tahaun
berjalan

Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan

• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan
berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku

• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain Rekam reakreditasi
dilakukan analisis
yang perlu yang perlu implementasi
untuk
disiapkan disiapkan dan bukti lain
memenuhi
 persyaratan sebagai yang perlu
standar regulasi disiapkan
akreditasi internal

1. Tersedia peralatan Evaluasi Ketersediaan Daftar Bukti evaluasi Bukti evaluasi

medis dan non medis ketersediaan peralatan inventaris dan tindak lanjut ketersediaan
sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan peralatan peralatan
yang disediakan medis non medis medis dan medis dan non
non medis medis dan
tindak
lanjutnya baik
tahun lalu,
maupun tahun
berjalan

2. Dilakukan Pelaksanaan Jadwal dan Daftar peralatan Bukti

pemeliharaan yang pemeliharaan Pelaksanaan medis dan non pemeliharaan
terjadwal terhadap peralatan pemeliharaan medis yang perlu peralatan thn
peralatan medis dan medis dan pemeliharaan lalu dan tahun
non medis non medis berjalan
Bukti
sesuai jadual
pelaksanaan
pemeliharaan
peralatan medis
dan non medis
3. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti Bukti
terhadap pemeliharaan pemeliharaan pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan peralatan monitoring, hasil monitoring
non medis monitoring, dan tahun lalu dan
tindak lanjut tahun berjalan

4. Dilakukan monitoring Monitoring Bukti Bukti

terhadap fungsi fungsi pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan peralatan monitoring, hasil monitoring
non medis medis dan monitoring fungsi alat
non medis tahun lalu dan
tahun berjalan

5. Dilakukan tindak Tindak lanjut Bukti tindak Bukti tindak

lanjut terhadap hasil hasil lanjut lanjut
monitoring monitoring

6. Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan Daftar jadwal, dan Bukti semua Berfungsi

untuk peralatan medis kalibraisi peralatan yang bukti alat yang perlu dantdk
dan non medis yang perlu pelaksanaan dikalibrasi berfungsi
perlu dikalibrasi dikalibrasi kalibrasi dengan
sertifikasi
kalibrasi
7. Peralatan medis dan Perizinan Bukti izin TDD
non medis yang alat-alat yang peralatan
memerlukan izin memerlukan
memiliki izin yang izin
berlaku

Ketenagaan Puskesmas

Standar:

2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :

2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang
kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan dan bukti lain
 untuk sebagai disiapkan yang perlu
memenuh regulasi disiapkan
i internal
persyarat
an
standar
akreditasi

1. Kepala Puskesmas Profil Siapkan profil 10

adalah tenaga kepegawaian kepegawaian
kesehatan Kepala kepala
Puskesmas puskesmas,
lengkap
dengan
lampiran-
lampirannya

2. Ada kejelasan Kebijakan . Bukti 10

persyaratan Kepala tentang pemenuhan
Puskesmas Persyaratan persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Bukti adanya
tugas Kepala Kepala uraian tugas
Puskesmas Puskesmas

4. Terdapat bukti Dokumen profil Lengkapi profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian dan kepegawaian
penanggung jawab persyaratan kepala
sesuai dengan yang Kepala puskesmas
ditetapkan. Puskesmas dan lakukan
Kesesuaian profil pemutakhiran
kepegawaian
Kepala
Puskesmas
dengan
persyaratan

Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan

Pokok Pikiran:

• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani
perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah
dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin
Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi

1. Dilakukan analisis Analisis Bukti analisis Bukti analisis 0

kebutuhan tenaga kebutuha kebutuhan kebutuhan
sesuai dengan n tenaga tenagan tenaga baik
kebutuhan dan tahun lalu
pelayanan yang maupun tahun
disediakan berjalan
(terutama jika
ada
penambahan
jenis
pelayanan/kegi
 atan)

2. Ditetapkan Kebijakan Review SK

persyaratan kompetensi tentang penetapan
untuk tiap-tiap jenis Persyaratan persyaratan
tenaga yang dibutuhkan kompetensi kompetensi
untuk tiap dan lakukn
jenis tenaga revisi jika
yang ada (lihat dipelukan
juga 5.1.1, 8.7.1)

3. Dilakukan upaya Tindak Hasil evaluasi Lihat ep 1 Bukti-bukti

untuk pemenuhan lanjut pemenuhan tindaklanjutjika
kebutuhan tenaga terhadap kebutuhan ada
sesuai dengan yang hasil tenaga kesenjangan
dipersyaratkan analisis terhadap kebutuhan
kebutuha persyaratan, tenaga baik
n tenaga rencana dari hasil
pemenuhan analisis tahun
kebutuhan, lalu, maupun
dan tindak tahun berjalan
lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Pastikan
tugas untuk setiap untuk tiap uraian tugas
tenaga yang bekerja di tenaga yang semua
Puskesmas adalihat juga karyawan ada
5.3.1 EP 4, 8.7.4
EP 1)

5. Persyaratan perizinan Kelengkapan Pastikan

untuk tenaga medis, surat izin sesuai semua tenaga
keperawatan, dan yang medis,
tenaga kesehatan yang dipersyaratkan keperawatan,
lain dipenuhi dan dimasukkan dan tenaga
dalam file kesehatan lain
kepegawaian ada bukti
perijinan yang
berlaku

Standar:

2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

Pengorganisasian
Puskesmas
Kriteria:

2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

Pokok Pikiran:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Ada struktur Stuktur Stuktur
organisasi Puskesmas organisasi organisasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas Puskesmas
Dinas Kesehatan yang ditetapkan yang
Kabupaten/Kota oleh Kepala ditetapkan oleh
Dinas Kepala Dinas
Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kot
a, dan struktur-
struktur dari
tim-tim yang
dibentuk oleh
kepala
puskesmas

2. Pimpinan SK Kepala Pemutakhira

Puskesmas Puskesmas SK penetapan
menetapkan tentang penanggung
Penanggung jawab penetapan jawab jika ada
Program/Upaya Penanggung perubahan
Puskesmas jawab UKM
dan UKP
Puskesmas
3. Ditetapkan alur Sebagai Susun alur 0
komunikasi dan lampiran SK koordinasi dan
koordinasi pada posisi- Kepala komunikasi
posisi yang ada pada Puskesmas sebagai
struktur tentang lampiran SK
penetapan penetapan
penanggung penanggung
jawab, diatur jawab/koordina
alur tor (spt yang
pertanggung diminta pada
jawaban dan ep 2)
pelaporan,
dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi
dan
koordinasi
antar posisi
dalam struktur
dan antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi
 dengan SOP

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

Pokok Pikiran:

• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu
yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan disiapkan dan bukti lain
untuk
sebagai yang perlu
memenuh
regulasi disiapkan
i
internal
persyarat
an
standar
akreditasi
1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan mulai Agar disusun 0
dari Kepala
tanggung jawab dan uraian tugas
Puskesmas,
kewenangan yang Penanggung jawab (uraian
berkait dengan struktur program dan jabatan) untuk
organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan tiap
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
posisi/jabatan
Uraian jabatan tsb yang ada pada
berisi: tugas, struktur
wewenang, dan organisasi
tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)

2. Pimpinan Sosialisas Bukti Lakukan

Puskesmas, i uraian pelaksanaan sosialisasi
Penanggung jawab tugas, sosialisasi uraian tugas
Upaya Puskesmas, dan penjelasa uraian tugas,
karyawan memahami n uraian bukti
tugas, tanggung jawab tugas pelaksanaan
dan peran dalam kepada penjelasan
penyelenggaraan karyawan uraian tugas
Program/Upaya baru kepada
Puskesmas. karyawan baru
3. Dilakukan evaluasi Pertemua Bukti evaluasi Form Lakukan
terhadap pelaksanaan n untuk terhadap sudah evaluasi
uraian tugas melakuka pelaksanaan ada, tetapi pelaksanaan
n evaluasi uraian tugas belum uraian tugas
terhadap dilakukan untuk tiap
pelaksana evaluasi karyawan baik
an uraian bgm tahun lalu
tugas pelaksana maupun tahun
an tugas berjalan
karyawan

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Pokok Pikiran:

• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu analisis
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
dilakukan
yang perlu perlu disiapkan implementa
untuk
disiapkan si dan bukti
memenuhi
sebagai lain yang
standar
regulasi perlu
akreditasi
 internal disiapkan

1. Dilakukan kajian Pertemuan Bukti kajian Bukti dilakukan 5

terhadap struktur untuk terhadap kajian ulang
organisasi Puskesmas mereview struktur struktur
secara periodik (kajian) organisasi maupun tim-
terhadap Puskesmas tim yang
struktur diberntuk oleh
organisasi kepala
puskesmas puskesmas,
apakah maupun
sesuai penunjukan
dengan orang dalam
kebutuhan struktur
pelayanan (minimal sudah
dilakukan
sekali)

2. Hasil kajian Tindak lanjut Bukti tindak Bukti tindak 0

ditindaklanjuti dengan hasil kajian lanjut kajian lanjut
perubahan/ struktur struktur
penyempurnaan struktur organisasi, organisasi
yang dapat
berupa
usulan
 perubahan
struktur
kepada
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota, atau
penambaha
n
kepanitiaan
atau tim

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
dilakukan analisis
yang perlu perlu disiapkan implementasi
untuk
disiapkan dan bukti lain
 memenuhi sebagai yang perlu
persyaratan regulasi disiapkan
standar internal
akreditasi

1. Ada kejelasan Persyaratan Lampiran Review SK

persyaratan/standar kompetensi Permenkes No penetapan
kompetensi sebagai Kepala 75/2014 persyaratan
Pimpinan Puskesmas, kompetensi
Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab jawab
Upaya Puskesmas, program, dan
dan Pelaksana Pelaksana
Kegiatan. kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau
dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesmas(lih
at juga 5.1.1, dan
8.7.1)
2. Ada rencana Rencana Pola Bukti adanya Metric
pengembangan pengembanga ketenagaan, rencana
pengelola n kompetensi pemetaan pengembanga
Puskesmas dan kompetensi, n staf untuk
karyawan sesuai rencana tahun lalu dan
dengan standar pengembanga tahun berjalan
kompetensi. n kompetensi sesuai hasil
Kepala analisis
Puskesmas, kebutuhan
Penanggung tenaga/pola
jawab ketenagaan
program, dan
pelaksana
kegiatan

3. Ada pola Penyusunan Pola Reviwe dan

ketenagaan pola ketenagaan, revisi pola
Puskesmas yang ketenagaan pemetaan ketenagaan
disusun berdasarkan kompetensi. (li jika diperlukan
kebutuhan hat juga 5.5.1, (paling tidak
8.7.1)
dalam 3 tahun
sudah
dilakukan
sekali)
4. Ada pemeliharaan Pengumpula Kelengkapan Pastikan
catatan/ dokumen n file semua file
sesuai dengan kelengkapan kepegawaian kepegawaian
kompetensi, file untuk semua dilakukan
pendidikan, kepegawaian pegawai di pemutakhiran
pelatihan, oleh Puskesmas
keterampilan dan sekretariat yang update
pengalaman

5. Ada dokumen Bukti Pastikan

bukti kompetensi dan pelaksanaan kelengkapan
hasil pengembangan rencana isi fiel
pengelola dan pengembanga kepegawaian
pelaksana pelayanan n kompetensi memuat bukti
(STTPL, kompetensi
sertifikat dan
pelatihan, pelatihan/peng
dsb) embangan

6. Ada evaluasi Evaluasi Bukti evaluasi Bukti-bukti

penerapan hasil penerapan dan tindak dilakukan
pelatihan terhadap hasil lanjut evaluasi hasil
pengelola dan pelatihan terhadap pelatihan pada
pelaksana pelayanan terhadap penerapan karyawan yang
karyawan hasil mengikuti
yang pelatihan baik
 mengikuti pelatihan tahun lalu,
pelatihan maupun tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan
pelatihan yang dipersyaratkan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
dilakukan analisis
perlu disiapkan yang perlu implementasi
untuk
sebagai disiapkan dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
 akreditasi

1. Ada ketetapan SK Kepala Review SK,

persyaratan bagi Puskesmas pedoman,
Pimpinan tentang SOP orientasi
Puskesmas, kewajiban karyawan
Penanggung jawab mengikuti
Upaya Puskesmas program
dan Pelaksana orientasi bagi
kegiatan yang baru Kepala
untuk mengikuti Puskesmas,
orientasi dan Penanggung
pelatihan. jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.

2. Ada kegiatan Pelaksanaa Kerangka acuan Bukti Lengkapi bukti-

pelatihan orientasi n kegiatan program pelaksanaan bukti orientasi
bagi karyawan baru orientasi orientasi, kegiatan karyawan jika
baik Pimpinan orientasi(lihat juga ada karyawan
Puskesmas, 5.1.2) baru atau
Penanggung jawab mutase
Upaya Puskesmas, menduduki
maupun Pelaksana jabatan baru
kegiatan dan tersedia baik tahun lalu
kurikulum pelatihan maupun tahun
orientasi. berjalan

3. Ada kesempatan SK/SOP untuk Bukti sertifikat Bukti-bukti

bagi Pimpinan mengikuti mengikuti keikutsertaan
Puskesmas, seminar, seminar, dalam
Penanggung jawab pendidikan dan pendidikan, dan peningkatan
Upaya Puskesmas, pelatihan. pelatihan(lihat juga pengetahuan
maupun Pelaksana 8.7.3) atau
kegiatan untuk keterampilan
mengikuti seminar dari karyawan
atau kesempatan baik tahun lalu
untuk meninjau maupun tahun
pelaksanaan di berjalan
tempat lain.

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
dilakukan analisis
perlu disiapkan yang perlu implementasi
untuk
sebagai disiapkan dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
akreditasi
1. Ada kejelasan visi, Lokakarya SK Kepala Bukti Review visi,
Puskesmas
misi, tujuan, dan tata mini untuk pelaksanaan misi, tujuan,
tentang visi, misi,
nilai Puskesmas membahas/ tujuan dan tata nilai lokakarya tata nilai, jika
yang menjadi acuan menyepakat Puskesmas (lihat pembahasan ada perubahan
dalam i visi, misi, juga 5.1.3, 5.7.2) visi, misi, tujuan, lakukan
penyelenggaraan tujuan, dan dan tata nilai penetapan
pelayanan, tata nilai ulang
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Puskesmas

2. Ada mekanisme Sosialisasi SOP tentang Bukti Lakukan Dokumen

untuk visi, misi, sosialisasi visi, pelaksanaan sosialisasi lokmin
mengkomunikasikan tujuan, dan misi, tujuan sosialisasi visi, ulang visi misi
tata nilai dan tujuan tata nilai dan tata nilai misi, tujuan, dan tujuan tata
Puskesmas kepada puskesmas Puskesmas tata nilai nilai, terlebih
pelaksana jika ada
pelayanan, dan perubahan
masyarakat

3. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Review

untuk meninjau ulang untuk peninjauan pelaksanaan kembali sop
tata nilai dan tujuan, meninjau kembali tata peninjauan peninjauan
serta menjamin ulang tata nilai dan tujuan ulang tata nilai ulang tata nilai
bahwa tata nilai dan nilai dan Puskesmas dan tujuan dan tujuan,
tujuan relevan tujuan penyelenggaraa dan
dengan kebutuhan n program dan laksanakan
dan harapan Lokakarya pelayanan review visi,
pengguna pelayanan dengan misi, tata nilai,
masyarakat tujuan, dan jika
dan ada perubahan
pelanggan lakukan
untuk penetapan
memperoleh ulang dalam
masukan ttg bentuk SK
kebutuhan kepala
masyarakat puskesmas
akan
pelayanan
puskesmas

4. Ada mekanisme Lokakarya SOP tentang Bukti Bukti penilaian

untuk menilai apakah penilaian penilaian pelaksanaan kinerja tahun
kinerja Puskesmas kinerja kinerja yang penilaian kinerja lalu yang
sejalan dengan visi, puskesmas mencerminkan membandingk
Catatan:
misi, tujuan dan tata (dalam penilaian an capaian
nilai Puskesmas. lokakarya kesesuaian Form penilaian kinerja dengan
tersebut terhadap visi, kinerja dapat visi, misi,
juga misi, tujuan, juga tujuan dan tata
dibahas tata nilai ditambahkan nilai
sejauh Puskesmas kolom capaian
mana kinerja dan
 capain kesesuaian thd
kinerja visi, thd misi, thd
sejalan tujuan, dan thd
dengan visi, tata nilai
misi, tujuan
dan tata
nilai)

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas,
dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

Pokok Pikiran:

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan
tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disiapkan implementasi
untuk
sebagai dan bukti lain
memenuhi
regulasi yang perlu
persyaratan
internal disiapkan
standar
akreditasi
1. Ada mekanisme Pengarahan Kebijakan yang Bukti l Cek kembali
yang jelas bahwa kepala mewajibkan pelaksanaan panduang/sop
Pimpinan Puskesmas puskesmas dilaksanakan pengarahan pengarahan,
mengarahkan dan kepada pengarahan dan lengkapi
mendukung penanggun dan SOP bukti-bukti
Penanggung jawab g jawab, pengarahan pelaksanaan
Upaya Puskesmas pengarahan oleh Kepala pengarahan
dan pelaksana penanggun Puskesmas baik tahun lalu,
dalam menjalankan g jawab maupun oleh maupun tahun
tugas dan tanggung kepada Penanggung berjalan
jawab mereka. pelaksana jawab program
dalam
pelaksanaan
tugas dan
tanggung
jawab. (lihat juga
5.6.2 EP 1)

2. Ada mekanisme Penilaian Kebijakan, bukti penilaian Lihat 1.3.1 EP

panduan, SOP
penelusuran kinerja kinerja kinerja 1 SOP
monitoring kinerja
pelayanan untuk dan evaluasi kinerja monitoring dan
mencapai tujuan (lihat 1.1.5 dan evaluasi
yang ditetapkan. 1.3.1) kinerja
3. Ada struktur Penilaian SK ttg Struktur bukti Lakukan
organisasi pada penilaian/kajian
organisasi terhadap pertemuan
tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur
Penanggung jawab efektivitas yang ada, dan untuk
unbit-unit
Upaya Puskesmas struktur pelayanan UKP tindak lanjutnya mengevalua
yang efektif. organisasi (lihat 2.3.3. EP 2) si efektivitas
yang ada pelayanan dari struktur
(dibahas UKP, dan organisasi
pada waktu bukti penilaian penanggung
melakukan efektivitas jawab
review thd struktur yang
struktur ada
organisasi)

4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti Lengkapi

panduan, dan SOP
pencatatan dan pencatatan bukti
pencatatan dan
pelaporan yang pelaporan. dan pencatatan
dibakukan. pelaporan. dan
pelaporan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam
program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Pokok Pikiran:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi
Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disusun implementasi
untuk
sebagai dan bukti
memenuhi
regulasi lainyang perlu
standar
internal disiapkan
akreditasi
1. Ada kejelasan Fasilitasi Kebijakan yang Bukti Dalam uraian
menjelaskan bahwa
tanggung jawab peran serta pelaksanaan tugas tiap
pimpinan
Pimpinan masyarakat puskesmas, SMD, MMD. karyawan
Puskesmas, dalam penanggung jawab, pastikan salah
dan pelaksana Bukti adanya
Penanggung jawab bidang satu tugas
wajib memfasilitasi UKBM di
Upaya Puskesmas kesehatan, kegiatan
adalah
wilayah kerja,
dan pelaksana fasilitasi pembangunan melakukan
bukti adanya
kegiatan untuk pembanung berwawasan fasilitasi
kesehatan dan konsultasi/fasi
memfasilitasi an pemberdayaan
pemberdayaan litasi oleh
kegiatan berwawasa masyarakat (lihat masyarakat/pe
puskesmas
pembangunan n kesehatan juga 5.1.6) mbangunan
dalam
berwawasan berwawasan
pembangunan
kesehatan dan kesehatan
berwawasan
pemberdayaan
kesehatan.
masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi.

2. Ada mekanisme Panduan dan SOP Bukti Review sop

fasilitasi peran serta
yang jelas untuk pelaksanaan fasilitasi peran
masyarakat dalam
memfasilitasi peran pembangunan fasilitasi serta/pemberd
serta masyarakat berwawasan sesuai ayaan
dalam pembangunan kesehatan dengan tata masyarakat
berwawasan laksana dan lengkapi
kesehatan dan (SOP) yang bukti-bukti
Upaya Puskesmas. disusun pelaksanaan
baik tahun lalu,
maupun tahun
berjalan

3. Ada komunikasi Komunikasi Lihat 1.1.1. EP Bukti Bukti

yang efektif dengan dg sasaran 3 pelaksanaan pelaksanaan
masyarakat dalam program komunikasi komunikasi
penyelenggaraan dan dengan dengan
Upaya Puskesmas. masyarakat masyarakat masyarakat,
tentang dalam baik
program penyelenggar penyampaian
dan aan Upaya informasi
kegiatan Puskesmas maupun
Puskesmas. mendapat
umpan balik
dan tindak
lanjutnya

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas
sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan
indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak
lanjut untuk perbaikan.

• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu
ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu analisis
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam
untuk perlu disiapkan yang perlu implementa
memenuhi sebagai regulasi disiapkan si dan bukti
persyaratan internal lain yang
standar perlu
akreditasi disiapkan
1. Dilakukan kajian Penilaian Kerangka acuan, Bukti Bukti penilaian
secara periodik kinerja SOP, instrumen pelaksanaa kinerja
terhadap penanggung tentang penilaian n kinerja penanggung
akuntabilitas jawab kinerja penanggung jawab oleh
Penanggungjawab sebagai Penanggung jawab dan kepala
Upaya Puskesmas wujud jawab program tindak puskesmas
oleh Pimpinan akuntabilitas dan Penanggung lanjutnya baik tahun lalu
Puskesmas untuk penanggung jawab pelayanan maupun tahun
mengetahui apakah jawab dalam sebagai wujud berjalan
tujuan pelayanan melaksanak akuntabilitas
tercapai dan tidak an tugas (bisa
menyimpang dari menggunakan
visi, misi, tujuan, Sasaran kinerja
kebijakan Pegawai) lihat
Puskesmas, maupun juga 5.3.2. EP 1
strategi pelayanan.

2. Ada kriteria yang Kebijakan Review

jelas dalam Kepala kembali SOP
pendelagasian Puskesmas dan pendelegasian
wewenang dari SOP tentang wewenang dan
Pimpinan dan/atau pendelegasian periksa
Penanggung jawab wewenang, kembali kriteria
Upaya Puskesmas dengan kriteria yang
kepada Pelaksana yang jelas ditetapkan
Kegiatan apabila dalam
meninggalkan tugas. pendelegasian
wewenang

3. Ada mekanisme Umpan balik Kebijakan dan Bukti Bukti-bukti

untuk memperoleh dapat SOP tentang pelaksanaa penyampaian
umpan balik dari disampaikan penyampaian n pertemuan laporan dari
pelaksana kegiatan secara lisan umpan balik evaluasi pelaksana
kepada Penanggung maupun (pelaporan) dari kinerja kepada
jawab Upaya tertulis. pelaksana penanggung
Laporan/pen
Puskesmas dan Penyampaia kepada jawab
yampaian
Pimpinan n umpan Penanggung
umpan balik
Puskesmas untuk balik secara jawab program
pelaksanaa
perbaikan kinerja lisan dapat dan pimpinan
n program
dan tindak lanjut. difasilitasi Puskesmas
kepada
melalui untuk perbaikan
pimpinan
pertemuan kinerja.
evaluasi
kinerja
dengan
memberikan
 kesempatan
kepada
pelaksana
dan
penanggung
jawab untuk
menyampaik
an umpan
balik.

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

Pokok Pikiran:

• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus
dipahami oleh sektor terkait.

• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

yang perlu dan
 dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis untuk reakreditasi
untuk perlu disiapkan yang perlu implementasi
memenuhi sebagai disiapkan dan bukti lain
persyaratan regulasi internal yang perlu
standar disiapkan
akreditasi

1. Pihak-pihak yang Melalui Hasil Lakukan

terkait dalam mekanisme lokakarya mini identifikasi
penyelenggaraan lokakarya lintas program peran masing-
Upaya Puskesmas mini dan lintas maing baik
dan kegiatan dilakukan sektor tentang lintas program
pelayanan identifikasi identifikasi maupun lintas
Puskesmas pihak-pihak pihak-pihak sektor dalam
diidentifikasi. yang terkait terkait dalam lokakarya mini
(lintas sektor penyelenggar perencanaan
maupun an program pada tiap
lintas dan kegiatan tahun
program) Puskesmas
dalam
kegiatan
program
UKM
maupun
UKP
 Puskesmas
dan peran
masing-
masing

2. Peran dari SK penetapan Bukti Susun sk ttg

masing-masing peran masing- identifikasi peran masing-
masing pihak yang
pihak ditetapkan. peran masing- masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor masing pihak terkait sesuai
dapat diminta terkait hasil
ditetapkan oleh identifikasi
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga
5.4.1)

3. Dilakukan Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti Bukti

pembinaan, minilokakary pembinaan, pelaksanaan pelaksanaan
komunikasi dan a sebagai komunikasi, koordinasi, koordinasi,
koordinasi dengan ajang dan koordinasi pembinaan pembinaan
pihak-pihak terkait. komunikasi dan dan
dan komunikasi komunikasi
koordinasi. melalui melalui
Mekanisme lokakarya mini lokakarya mini
lain untuk (lihat juga baik tahun lalu
komunikasi maupun tahun
 dan 5.4.2. EP 1) berjalan
koordinasi
dapat
dilakukan
dengan
memanfaatk
an tehnologi
informasi

4. Dilakukan Evaluasi SOP evaluasi Bukti evaluasi Lakukan

evaluasi terhadap peran pihak peran pihak thd peran evaluasi thd
peran serta pihak terkait dalam terkait. Hasil pihak terkait peran pihak
terkait dalam penyelengga evaluasi peran dalam upaya terkait (melalui
penyelenggaraan raan upaya pihak terkait puskesmas rapat/lokminev
Upaya Puskesmas. puskesmas dan tindak aluasi tahunan:
(dapat lanjut. pada lokmin
dilakukan penilaian
pada saat kinerja
rapat tahunan
evaluasi agendakan
kinerja acara untuk
tahunan) mengidentifika
si peran lintas
program
maupun lintas
 sektor dalam
pelayanan
puskesmas)
baik tahun lalu
maupun tahun
berjalan

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan.

Pokok Pikiran:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman
kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas
tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu dan
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam analisis
untuk perlu disusun perlu disusun implementasi
memenuhi sebagai dan bukti lain
persyaratan yang perlu
 standar regulasi internal disiapkan
akreditasi

1. Ada panduan Panduan Review

pedoman (manual) (manual) mutu manual mutu,
mutu dan/atau Puskesmas, dan jika perlu
panduan Pedoman lakukan revisi
mutu/kinerja Pelayanan
Puskesmas. Puskesmas,
Pedoman/Kera
ngka acuan
Penyelenggara
an UKM

2. Ada pedoman Pedoman dan Review (jika

atau panduan kerja panduan kerja perlu lakukan
penyelenggaraan penyelenggara revisi) dan
untuk tiap Upaya an untuk lengkapi baik
Puskesmas dan masing-masing untuk ukp,
kegiatan pelayanan Upaya admen, dan
Puskesmas. Puskesmas ukm
(lihat juga
5.5.1)
3. Ada prosedur SOP Pastikan
pelaksanaan Upaya pelaksanaan kelengkapan
Puskesmas dan kegiatan- dokumen
kegiatan pelayanan kegiatan Upaya SOP-SOP baik
Puskesmas sesuai Puskesmas admen, ukm
kebutuhan. dan ukp

4. Ada kebijakan, Kebijakan, Review dan

pedoman, dan Pedoman, dan bila perlu
prosedur yang jelas SOP lakukan revisi
untuk pengendalian pengendalian terhadap
dokumen dan dokumen dan pedoman tata
pengendalian SOP naskah
rekaman pengendalian
pelaksanaan rekaman
kegiatan.

5. Ada mekanisme Panduan Review dan

yang jelas untuk penyusunan bila perlu
menyusun pedoman pedoman, lakukan revisi
dan prosedur. panduan, terhadap SOP
kerangka penyusunan
acuan, dan prosedur
SOP
(panduan/pedo
man tata
 naskah)

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Pokok Pikiran:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan
komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam
bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan
media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan

untuk reakreditasi
yang perlu analisis
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekaman
untuk perlu disusun perlu disusun implement
memenuhi sebagai regulasi asi dan
persyarata internal bukti lain
n standar yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Ada ketetapan Kebijakan Kepala Lengkapi bukti-
Puskesmas tentang
tentang pelaksanaan bukti
komunikasi internal.
komunikasi internal di (komunikasi internal komunikasi
semua tingkat bisa dilakukan internal (baik
manajemen. melalui lewat
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
lokmin,sms,
maupun wa, dsb) baik
pemanfaatan tahun lalu,
tehnologi informasi) maupun tahun
(lihat 1.2.5. EP 1)
berjalan

2. Ada prosedur SOP . Review dan

komunikasi internal. komunikasi bila perlu
internal (lihat lakukan revisi
1.2.5. EP 1) SOP
komunikasi
internal

3. Komunikasi internal Pelaksana Dokument Bukti-bukti

dilakukan untuk an asi pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi pelaksana komunikasi
membahas internal. an internal sesuai
pelaksanaan dan komunikasi dengan sop
permasalahan dalam internal yang disusun
pelaksanaan dan
Upaya/Kegiatan bahasan
Puskesmas. yang
dibahas

4. Komunikasi internal Bukti Lengkapi bukti

dilaksanakan dan pendokum dokumentasi
didokumentasikan. entasian komunikasi
pelaksana internal
an
komunikasi
internal.

5. Ada tindak lanjut Bukti Lengkapi bukti-

yang nyata terhadap tindak bukti tindak
rekomendasi hasil lanjut lanjut
komunikasi internal. rekomenda komunikasi
si hasil internal
komunikasi
internal.

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak
negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan, dan gangguan lingkungan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu disiapkan
untuk reakreditasi
perlu analisis
dilakukan
untuk
memenuhi
persyaratan
standar
akreditasi

Dokumen Dokumen lain Rekaman

yang perlu yang perlu implement
disusun disusun asi dan
sebagai bukti lain
regulasi yang perlu
internal disiapkan
1. Ada kajian dampak Pertemuan Hasil kajian Review dan
kegiatan Puskesmas untuk dampak lakukanr evisi,
terhadap melakukan kegiatan serta lengkapi
gangguan/dampak kajian dampak puskesmas register risiko
negatif terhadap kegiatan terhadap yang disusun
lingkungan. puskesmas thd lingkungan meliputi
lingkungan dan tindak register risiko
dan tindak lanjutnya terkait fasilitas
lanjut untuk puskesmas,
meminimalkan/ register risiko
mencegah ukm, dan
adanya risiko register risiko
thd lingkungan ukp

2. Ada ketentuan Pelaksanaan Kebijakan Hasil Review dan

tertulis tentang manajemen Kepala pelaksanaa bila perlu
pengelolaan risiko risiko dalam Puskesmas n lakukan revisi
akibat penyelenggara tentang manajeme thd SK,
penyelenggaraan an kegiatan penerapan n risiko: panduan
Upaya Puskesmas dan puskesmas pengelolaan identifikasi manajemen
kegiatan pelayanan risiko akibat risiko, risiko
Puskesmas. penyelenggar analisis Lengkapi SOP-
aan upaya risiko SOP termasuk
puskesmas. pencegaha SOP
Panduan n risiko. pelaporan jika
 manajemen terjadi insiden
risiko.

3. Ada evaluasi dan Pelaksanaan Hasil kajian Lengkapi

tindak lanjut terhadap tindak lanjut dan tindak register risiko
gangguan/dampak hasil kajian lanjut sebagai bukti
negatif terhadap dampak terhadap analisis/evalua
lingkungan, untuk negatif thd ganggung/ si thd risiko
mencegah terjadinya lingkungan. dampak yang
dampak tersebut. negatif thd diidentifikasi,
lingkungan dan lengkapi
dan bukti
pencegaha pendokumenta
nnya. sian jika terjadi
insiden

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh
masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling,
bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu dan
reakreditasi
dilakukan anali
untuk sis
memenuhi
persyaratan
standar
akreditasi

Dokumen yang perlu Dokumen lain Rekaman

disusun sebagai yang perlu implementasi
regulasi internal disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan Identifikasi Daftar jejaring Review dan 0
identifikasi jaringan jaringan dan jaringan bila perlu
dan jejaring faslitas dan jejaring Puskesmas lakukan
pelayanan kesehatan fasilitas revisi thd
yang ada di wilayah pelayanan daftar
kerja Puskesmas kesehatan jaringan dan
yang ada di jejaring yang
wilayah ada di
kerja wilayah kerja
puskesmas

2. Disusun program Penyusuna Perencanaan Program Pastikan ada

pembinaan terhadap n Program pembinaan jaringan bukti
jaringan dan jejaring pembinaan dan jejaring fasilitas perencanaa
fasilitas pelayanan jaringan pelayanan kesehatan, n program
kesehatan dengan dan jejaring jadual dan penanggung pembinaan
jadual dan fasilitas jawab tiap kegiatan jaringan dan
penanggung jawab pelayanan pembinaan jejaring baik
yang jelas kesehatan (perencanaan program tahun lalu
(identifikasi pembinaan bisa maupun
jejaring dan terintegrasi dengan tahun
jaringan kegiatan masing- berjalan
dan masing UKM dan UKP)
penyusuna
n program
 dilakukan
dalam
pertemuan
kepala
puskesmas
dengan
penanggun
g jawab
dan
pelaksana
dalam
forum
lokakarya
mini

3. Program Pelaksanaa Bukti Laksanakan 0

pembinaan terhadap n pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring pembinaan kegiatan sesuai
fasilitas pelayan jaringan pembinaan dengan
kesehatan dan jejaring jaringan dan rencana
dilaksanakan sesuai jejaring yang
rencana. disusun.
Lengkapi
bukti
pelaksanaan
 baik tahun
lalu maupun
tahun
berjalan

4. Dilakukan tindak Evaluasi Rekam Lengkapi

lanjut terhadap hasil terhadap kegiatan bukti-bukti
pembinaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
pembinaan bukti pembinaan
jaringan tindaklanjut
dan jejaring kegiatan
dan tindak pembinaan jeja
lanjutnya ring dan
jaringan
5. Dilakukan Rekam Pastikan
pendokumentasian pelaksanaan kelengkapan
dan pelaporan pembinaan dokumentasi
terhadap jaringan dan thd
pelaksanaan kegiatan jejaring dan pelaksanaan
pembinaan jaringan pelaporannya kegiatan
dan jejaring fasilitas pembinaan
pelayanan kesehatan jaringan dan
jejaring

Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan

Pokok Pikiran:

• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas
dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

 perlu Dokumen Dokumen lain Rekaman analisis disiapkan untuk
reakreditasi
dilakukan yang perlu yang perlu implementa
untuk disusun disusun si dan bukti
memenuhi sebagai lain yang
persyaratan regulasi perlu
standar interal disiapkan
akreditasi

1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti Lengkapi

mengikutsertakan perencanaan pelaksanaa bukti lokmin
Penanggung jawab untuk n perencanaa
Upaya Puskesmas dan penyusunan minilokakar n baik ruk
pelaksana dalam program dan ya maupun rpk
pengelolaan anggaran anggaran perencanaa baik tahun
Puskesmas mulai dari yang diikuti n untuk lalu maupun
perencanaan anggaran, oleh penyusuna tahun
penggunaan anggaran penanggung n program berjalan
maupun monitoring jawab dan dan
penggunaan anggaran. pelaksana anggaran

Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP Bukti
dalam keterlibatan
monitoring penanggun
pencapaian g jawab
kinerja dan UKM dan
penggunaan UKP dalam
anggaran monitoring
untuk dan
pelaksanaan evaluasi
kegiatan (baik capaian
dalam kinerja dan
pertemuan penggunaa
monitoring n anggaran
maupun
pertemuan di
masing-
masing unit
kerja)

Keterlibatan
penanggung
jawab UKM
dan UKP
dalam
evaluasi
pencapaian
kinerja dan
penggunaan
 anggaran

2. Ada kejelasan SK dan . Lengkapi

tanggung jawab uraian tugas copy sk
pengelola keuangan dan kepala dinas
Puskesmas. tanggung ttg tanggung
jawab jawab
pengelola pengelola
keuangan keuangan

3. Ada kejelasan Panduan Pedoman Lengkapi

mekanisme penggunaan penggunaan Pengelolaan copy
anggaran dalam anggaran. Keuangan panduan-
pelaksanaan Upaya (sesuai dengan panduan
Puskesmas dan dana yang penggunaan
kegiatan pelayanan tersedia di anggaran
Puskesmas,
Puskesmas. misalnya BOK,
Jamkesmas,
dsb).

4. Ada kejelasan Panduan Bukti Siapkan

pembukuan. pembukuan pelaksanaa kelengkapan
anggaran. n dokumen
pembukuan pembukuan

5. Ada mekanisme Audit kinerja SOP audit Bukti Bukti

untuk melakukan audit pengelola penilaian pelaksanaa dilakukan
penilaian kinerja keuangan kinerja n audit dan tindak
pengelola keuangan (pemeriksaan pengelola penilaian lanjut
Puskesmas. langsung oleh keuangan. kinerja penilaian
atasan pengelola kinerja
langsung) keuangan pengelola
keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan

6. Ada hasil Audit . Hasil audit Bukti

audit/penilaian kinerja penilaian kinerja evaluasi
keuangan. kinerja keuangan. kinerja
 keuangan keuangan
tahun lalu,
dan tahun
berjalan

Kriteria:

2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:

• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara
transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan
keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu analisis
reakreditasi
dilakukan
untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi perlu disusun yang perlu kegiatan
persyaratan sebagai regulasi disiapkan dan bukti
standar internal lain yang
akreditasi perlu
disiapkan
1. Ditetapkan Petugas SK penetapan Pastikan
Pengelola Keuangan dan uraian tugas adanya SK
dan tanggung pengelola
jawab pengelola keuangan
keuangan.

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian Pastikan SK

tanggung jawab tugas dan dilengkapi
pengelola keuangan. tanggung jawab uraian tugas
pengelola dan
keuangan. tanggung
jawab

3. Pengelolaan Pelaksanaa Panduan Bukti Pastikan

keuangan sesuai n pengelolaan pengelolaa pengelolaan
dengan standar, pengelolaan keuangan, n sesuai
peraturan yang berlaku keuangan, dokumen keuangan peraturan
dan rencana anggaran dan rencana perundanga
yang disusun sesuai penyusunan anggaran, n
dengan rencana rencana dokumen
operasional. anggaran proses
Puskesmas. pengelolaan
keuangan. Bukti
Bukti
pemeriksaa pemeriksa
an/audit
n /audit oleh
 Kepala keuangan
Puskesmas yang
terhadap dilakukan
pelaksanaan oleh
pengelolaan Kepala
keuangan Puskesma
s (yang
juga
menyataka
n
kesesuaian
/ketidak
sesuaian
thd
panduan/st
andar)

4. Laporan dan Pedoman Dokumen Pastikan

Pertanggungjawaban pengelolaan laporan laporan dan
keuangan dilaksanakan keuangan dan pertanggung
sesuai ketentuan yang program dari pertanggun jawaban
berlaku. Dinas gjawaban keuangan
Kesehatan keuangan. dilakukan
Kabupaten/Kot dan
a. didokumenta
 sikna
dengan baik

5. Dilakukan audit Audit dan Bukti SOP audit Lengkapi

terhadap pengelolaan tindak lanjut pelaksana keuangan bukti
keuangan dan hasilnya audit an dan ada pelaksanaan
ditindaklanjuti. keuangan. tindak melalui audit
lanjut audit pebentuka pengelolaa
keuangan. n tim audit n keuangan
keuangan

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:

2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan
keputusan di tingkat Kabupaten.

Pokok Pikiran:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh
ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya
dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Yang perlu

disiapkan untuk
perlu analisis
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman reakreditasi
dilakukan
perlu disusun yang perlu impleme
untuk
sebagai regulasi disiapkan ntasi dan
memenuhi
internal bukti lain
persyaratan
yang
standar
perlu
akreditasi
disiapkan

1. Dilakukan identifikasi Pertemuan SK Kepala Lakukan

data dan informasi yang Kepala Puskesmas identifikasi
harus tersedia di Puskesmas tentang jenis data dan
Puskesmas. dan data dan informasi
penanggung informasi yang yang harus
jawab untuk perlu disediakan tersedia di
mengidentifik di Puskesmas. puskesmas,
asi kebutuhan dan
SK pengelola
data dan tuangkan
informasi dengan
informasi dalam surat
uraian tugas dan
keputusan
 tanggung jawab. kepala
puskesmas

2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan Review dan

data/informasi, SOP
pengumpulan, bila perlu
pengelolaan data dan
penyimpanan, dan informasi: SOP lakukan
retrieving (pencarian pengumpulan, revisi sop
kembali) data. penyimpanan, dan pengumpula
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
n data,
juga 8.4.2) penyimpana
n data, dan
pencarian
kembali data
sesuai
dengan jenis
data yang
harus
disediakan
dan system
pengelolaan
data
 (apakah
masih
manual atau
berbasis IT)

3. Tersedia prosedur Analisis data SOP analisis Review dan

analisis data untuk dan informasi. data. bila perlu
diproses menjadi revisi
informasi. prosedur
analisis data

4. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP pelaporan . Review dan

pelaporan dan distribusi pelaporan dan dan distribusi bila perlu
informasi kepada pihak- distribusi informasi revisi
pihak yang informasi. prosedur
membutuhkan dan pelaporan
berhak memperoleh dan
informasi. distribusi
informasi
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan Bukti evaluasi lakukan evaluasi thd
dan tindak lanjut tindak lanjut dan tindak pengelolaan data dan
terhadap pengelolaan terhadap lanjut (kinerja) informasi (paling tidak
data dan informasi. (kinerja) pengelolaann sekali dalam tiga tahun)
pengelolaan data dan
data informasi.

Standar:

2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:

2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:

• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakt Yang perlu

 perlu Dokumen yang Dokumen lain Rekaman a disiapkan untuk
reakreditasi
dilakukan perlu disusun yang perlu kegiatan dan dan
untuk sebagai regulasi disiapkan di bukti lain yang anali
memenuhi internal Puskesmas perlu disiapkan sis
persyaratan
standar
akreditasi

1. Ada kejelasan hak SK Kepala . Brosur, leaflet, Review

dan kewajiban pengguna Puskesmas poster ttg hak dan bila
Puskesmas. tentang hak dan dan kewajiban perlu
kewajiban sasaran lakukan
sasaran program program dan revisi thd
dan pasien pasien/penggu SK hak
pengguna na jasa dan
pelayanan Puskesmas kewajiba
Puskesmas.(lihat n
juga 5.7.1, 7.1.3) penggun
a
2. Ada sosialisasi Sosialisasi Bukti Lakukan
kepada masyarakat dan hak dan pelaksanaan sosialisa
pihak-pihak yang terkait kewajiban sosialisasi dan si juga
tentang hak dan masyarakat/s pemahaman untuk
kewajiban mereka. asaran/pasien karyawan akan hak dan
kepada hak dan kewajiba
masyarakat, kewajiban n
sasaran, pengguna sasaran
pasien, tokoh program
masyarakat, ukm
lintas sektor,
dan karyawan
Puskesmas

3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang Pelaksanaan Lakukan

prosedur menyatakan pelayanan review
pemyelenggaraan kewajiban memperhatika thd
Puskesmas karyawan n hak dan kebijakan
mencerminkan puskesmas kewajiban dan
pemenuhan terhadap untuk masyarakat/pe prosedur
hak dan kewajiban memberikan ngguna apakah
pengguna. pelayanan sudah
dengan mencerm
memperhatikan inkan
hak dan pemenuh
 kewajiban an hak
masyarakat/peng dan
guna kewajiba
n pasien
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

Kriteria:

2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.

Pokok Pikiran:

• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakt Yang perlu

disiapkan untuk
yang perlu a
reakreditasi
dilakukan dan
untuk anali
memenuhi sis
persyaratan
standar
akreditasi

Dokumen yang Dokumen lain Rekaman

perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
internal yang perlu
disiapkan

1. Ada peraturan Pertemuan SK Kepala Review

internal yang disepakati penyusunan Puskesmas dan dan bila
bersama oleh pimpinan peraturan kesepakatan perlu
Puskesmas, internal tentang lakukan
Penanggung jawab peraturan revisi
Upaya Puskesmas dan internal yang peraturan
Pelaksana dalam berisi peraturan internal
melaksanakan Upaya bagi karyawan termasuk
Puskesmas dan dalam aturan
kegiatan Pelayanan pelaksanaan disiplin
Puskesmas. Upaya pegawai,
Puskesmas dan tidak
kegiatan boleh
pelayanan di merokok,
Puskesmas. (lihat dsb
juga 5.7.2

2. Peraturan internal Pertemuan Dalam notulen Sesuaikan

tersebut sesuai dengan penyusunan rapat dapat peraturan
visi, misi, tata nilai, dan peraturan dibukti bahwa yang
tujuan Puskesmas. internal dalam disusun
pembahasan dengan
peraturan visi, misi,
internal tujuan dan
karyawan tata nilai
mempertimban
gkan visi, misi,
tata nilai dan
tujuan
Puskesmas

Standar:

2.5. Kontrak Pihak Ketiga

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

Kriteria :

2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga,
maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang
dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan
yang berlaku.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
perlu dilakukan dan
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman untuk
untuk analisi reakreditasi
perlu disusun yang perlu implementasi
memenuhi s
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
persyaratan
internal yang perlu
standar
disiapkan
akreditasi
1. Ada penunjukkan Proses SK Kepala Tetapkan
secara jelas petugas pemilihan pihak Puskesmas petugas
pengelola Kontrak / ketiga dengan tentang yang
Perjanjian Kerja Sama menggunakan penyelenggaraa diberi
kriteria yang n tugas
jelas kontrak/perjanjia untuk
n kerja sama menguru
dengan pihak si kontrak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Dokumen Lengkapi

kontrak/perjanjian kerja
Kontrak/Perjanjian Kerja copy
sama dengan pihak
Sama yang jelas dan ketiga.(lihat juga 7.1.2 perjanjia
sesuai dengan peraturan EP 5 dan EP 6, 7.1.4. n kerja
yang berlaku. EP 4) sama
yang ada

3. Dalam dokumen Pastikan isi Dokumen Perhatika

Kontrak/Perjanjian Kerja dokumen kontrak/perjanjian n isi
Sama ada kejelasan, kontrak sesuai kerja sama dokumen
kegiatan yang harus yang diminta dengan pihak kontrak
dilakukan, peran dan EP 3 ketiga. apakah
tanggung jawab masing- sudah
masing pihak, personil sesuai
yang melaksanakan dengan
kegiatan, kualifikasi, ep 3
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Kriteria:

2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran:

• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan
rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
 perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman dan untuk
reakreditasi
untuk perlu disusun yang perlu implementasi analisi
memenuhi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain s
persyaratan internal Puskesmas yang perlu
standar disiapkan
akreditasi

1. Ada kejelasan Dokumen Kejelasan Lengkapi

indikator dan standar kontrak/PKS (lihat indikator dan indikator
juga 7.1.2 EP 5 dan
kinerja pada pihak ketiga standar penilaian
EP 6, 7.1.4. EP 4)
dalam melaksanakan kinerja pada kontrak
kegiatan. dokumen pihak
kontrak. ketiga

2. Dilakukan monitoring Monitoring Kebijakan dan Bukti Lengkapi

dan evaluasi oleh kinerja pihak SOP monitoring pelaksanaan pelaksan
pengelola pelayanan ketiga. kinerja pihak monitoring aan
terhadap pihak ketiga ketiga. kienrja pihak monitorin
berdasarkan indikator Instrumen ketiga g thd
dan standar kinerja. monitoring dan kinerja
evaluasi, dan pihak
hasil monitoring ketiga
kinerja pihak
ketiga.
3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti tindak Lakukan
terhadap hasil monitoring terhadap hasil lanjut hasil tindak
dan evaluasi monitoring dan monitoring lanjut thd
evaluasi pihak hasil
ketiga monitorin
g dan
evaluasi
thd pihak
ketiga
Standar:

2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
yang berlaku

Kriteria:

2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Pokok Pikiran:

• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh
ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat
dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan
dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak
terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Yang perlu

disiapkan
perlu dan
untuk
dilakukan analisis reakreditasi
untuk
memenuhi
persyaratan
 standar
akreditasi

Dokumen yang Dokumen lain Rekaman

perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai disiapkan dan bukti lain
regulasi internal yang perlu
disiapkan

1. Ditetapkan SK dan uraian Pastikan

Penanggung jawab tugas dan ada SK
barang inventaris tanggung jawab penetapan
Puskesmas. pengelola penanggu
barang. ng jawab
barang
inventari

2. Ada daftar inventaris Inventarisasi Daftar Lengkapi

sarana dan peralatan sarana dan inventaris daftar
Puskesmas yang peralatan inventaris
digunakan untuk puskesmas terbaru
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Program . Program
pemeliharaan sarana pemeliharaan kerja
dan peralatan dan bukti pemelihar
Puskesmas. pelaksanaan aan tahun
program lalu dan
pemeliharaan tahun
berjalan

4. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

pemeliharaan sarana program pelaksanaan pelaksana
dan peralatan sesuai kerja. program an
program kerja. pemeliharaan pemelihar
aan

5. Ada tempat Peraturan Ketersediaan Pastikan

penyimpanan/ gudang tentang tempat, dan ketersedia
sarana dan peralatan pengelolaan pemenuhan an
yang memenuhi barang dan persyaratan Gudang
persyaratan. bahan penyimpanan yang
berbahaya. memenuhi
syarat
6. Ada program kerja SK penanggung Program
kebersihan lingkungan jawab kebersiha
Puskesmas. kebersihan n tahun
lingkungan lalu dan
Puskesmas. tahun
Program kerja berjalan
kebersihan
lingkungan.

7. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Bukti

kebersihan lingkungan program kerja pelaksanaan pelaksana
Puskesmas sesuai kebersihan kegiatan an
dengan program kerja. lingkungan pemeliharaan
puskesmas kebersihan
lingkungan
puskesmas

8. Ada program kerja SK Lengkapi

perawatan kendaraan, Penanggung bukti
baik roda empat jawab program
maupun roda dua. kendaraan kerja
Program kerja pemelihar
perawatan aan
kendaraan. kendaraan
9. Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti Lengkapi
pemeliharaan program kerja pelaksanaan bukti
kendaraan sesuai pemeliharaan program kerja pelaksana
program kerja kendaraan. pemeliharaan an
kendaraan

10. Pencatatan dan Pencatatan Dokumen Catatan

pelaporan barang dan pencatatan barang
inventaris. pelaporan dan inventaris
barang pelaporan mutakhir
inventaris barang
inventaris.