ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN “A” DENGAN

DIAGNOSA POLIP ENDOMETRIASIS DD MIOMA

GEBURT DI ruang NURI RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA

YULIATI
(17.04.031)

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2018
 Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Tanggal pengkajian: 05 Mei 2018 RS/Ruangan : Bhayangkara / Nuri 1 bad 2

I. Data umum klien
No. Reg : 199599
Initial : Nn “ A “
Alamat : Jl. Pembangunan No. 6 Cambaya, Manggalli, Pallangga kab. Gowa
Tgl Masuk RS : 03 Mei 2018
Diagnose Medis : Polip Endometriasis DD Mioma Geburt
II. Masalah Utama
Keluhan Utama : Nyeri Abdomen
Riwayat Keluhan Utama
Mulai Timbulnya : Nyeri pertama kali dirasakan sejak tahun 2011
Sifat Keluhan : Nyeri hilang timbul
Lokasi Keluhan : Abdomen bagian bawah
Faktor Pencetus : Polip Endometriasia dd Mioma Geburt (Hasil USG pertama
menunjukkkan adanya penebalan pada dinding rahim.
Keluhan Lain : Keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit.
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : Mengganggu aktivitas dan
mengalami Anemia
Usaha klien untuk mengatasinya : Minum air putih, main handphone, minum asam
mefenamat atau minum rebusan daun sirsak. Tetapi nyerinya
kadang hilang kadang tidak.
I. Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : Saat ini 28 hari. Sebelum operasi kadang tidak menentu, sering
tidak haid sampai 3 bulan. Tetapi setelah dioperasi, menstruasi
setiap bulan.
Durasi haid : 5 - 6 hari.
Rabas pervagina :
warna : Merah segar
 Jumlah : Klien mengatakan seperti orang yang haid.
Berapa lama : 3 hari sebelum masuk rumah sakit (sudah 5 hari)
Metode kontrasepsi terakhir : Tidak ada riwayat pemakaian kontrasepsi
Status obstetric : P0 A0
Riwayat persalinan : Pasien mengatakan belum pernah melahirkan karena belum
menikah.
Obyektif:
PAP smear terakhir : belum pernah melakukan pemeriksaan PAP Smear
Tes serologi : Ibu pasien mengatakan hasil serologinya tumornya masih jinak.
Makanan dan Cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : Pasien mengatakan nasi, lauk, dan sayur yang
disediakan oleh rumah sakit..
Mual/muntah : Tidak ada mual dan muntah.
Nafsu makan : Baik, nafsu makan seperti sebelum sakit.
Masalah mengunyah : Tidak ada masalah
Pola makan : Baik, pola makan seperti sebelum sakit.
Frekuensi : 3 kali sehari
Komsumsi cairan : Selama di rawat di rumah sakit sudah menghabiskan 4 botol
aqua besar.
Obyektif :
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Turgor kulit : Baik
Membran mukosa mulut : Nampak pucat
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi : Selama 3 hari dirawat baru 1 kali buang air besar.
Penggunaan laksatif : Tidak menggunakan laksatif
Waktu Defekasi terakhir : Hari ini tanggal 05 Mei 2018
Frekuensi berkemih : Klien mengatakan kemarin saya dipasangi kateter,
tapi sekarang sudah dilepas. Saat ini saya sudah 2 kali
kencing.
 Karakter urine : berwarna kuning.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Nyeri, karena sudah dipasangi kateter
Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada riwayat penyakit ginjal
Penyakit kandung kemih : Tidak ada penyakit kandung kemih
Penggunaan diuretic : Tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter : Tidak terpasang kateter (1 hari sebelum pengkajian aff
keteter)
Bising usus : Terdengar dengan frekuensi 8 x/menit
Karakter urine : Berwarna kuning
Konsistensi feces : Tidak dikaji
Warna Feces : Tidak dikaji
Haemoroid : Tidak diaji
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : Tidak teraba
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : Belum bekerja
Hobby : Main basket
Tidur malam : ± 7 jam
Tidur siang : ± 1 jam
Obyektif
Status neurologis : Baik (Compos Mentis)
GCS : 15 (M6 V5 E 4)
Pengkajian neuromuskuler: Tidak nampak adanya kelainan neuromuskuler.
Muscle Stretch reflex : Tidak dikaji
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Rentang gerak baik, tidak ada kekakuan
sendi
Derajat kekuatan otot :
Ekstremitas kanan atas : Kekuatan normal ( kekuatan otot : 5)
Ekstremitas kiri atas : Kekuatan normal ( kekuatan otot : 5)
Ektremitas kanan bawah : Kekuatan normal ( kekuatan otot : 5)
Ekstremitas kiri bawah : Kekuatan normal ( kekuatan otot : 5)
Kuku (warna) : Nampak sedikit pucat
 Tekstur : Kuat
Membran Mukosa : Nampak sedikit pucat
Konjungtiva : Nampak Anemis
Sklera : Nampak tidak ikterus
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Pasien mengatakan belum pernah cuci rambut
selama dirawat di rumah sakit
Kebersihan badan : Pasien mengatakan belum pernah cuci rambut selama
dirawat di rumah sakit
Kebersihan gigi/mulut : Pasien mengatakan 2 x sehari
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Pasien mengatakan memotong kuku setiap
1 x seminggu.
Objektif :
Cara berpakaian : Nampak rapi
Kondisi kulit kepala : Nampak bersih
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : Tidak ada riwayat penyakit demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 100/70 MmHg
Nadi : 80 x/menit
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Bunyi jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar dengan baik.
Frekuensi : 80 x/menit
Irama : Teratur
Kualitas : Kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : Teraba hangat
CRT : Lebih dari 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : Tidak ada varises
Nyeri / ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : Abdomen bagian bawah
Intensitas (skala 0-10) : Skala nyeri ringan (Skala 3)
Frekuensi : Dialami sejak tahun 2011.
Durasi : Hilang timbul
Faktor pencetus : Penyakit (polip endometriasis)
Cara mengatasi : Minum obat asam mefenamat dan rebusan daun
sirsak.
Faktor yang berhubungan : Adanya polip pada endometrium
Obyektif : Wajah klien nampak meringis
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe : Klien mengatakan tidak mengalami sesak
Batuk/sputum : Klien mengatakan tidak mengalami batuk
Riwayat Bronkhitis : Klien mengatakan tidak ada riwayat Bronkhitis
Asma : Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit asma
Tuberkulosis : Klien mengatakan tidak mengalami penyakit
tuberculosis.
Emfisema : Klien mengatakan tidak mengalami penyakit
empisema
Pneumonia berulang : Klien mengatakan tidak mempunyai ppenyakit
pneumonia.
Perokok, lamanya : Klien mengatakan tidak merokok
Penggunaan alat batu pernafasan (O2) : Klien tidak menggunakan alat bantu
pernapasan
Obyektif :
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
Bunyi napas : Bronchovesikuler
Hasil rotgen : Tidak ada
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : Belum menikah
Tinggal serumah dengan : Orang tua
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Nampak klien dapat
berkomunikasi dengan baik kepada ibu dan perawat.
Integritas ego
Subyektif :
Perasaan klien terhadap penyakit : Klien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya. Klien takut tidak bisa
mempunyai anak.
Status hubungan : Baik
Masalah keuangan : Klien mengatakan kebutuhannya masih
ditanggung oleh orang tuanya.
Cara mengatasi stress : Klien mengatakan mencari hiburan dengan
cara menonton TV atau main handphone.
Obyektif :
Status emosional : Status emosional baik.
Respon fisiologis yang diamati : Tidak dikaji
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
Penyakit masa kanak-kanak : demam dan batuk.
Riwayat imunisasi : Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap
Infeksi virus terakhir : Influensa
Binatang peliharaan di rumah : Kucing
Masalah obstetrik sebelumnya : Polip endometriasis dan Tumor payudara.
Jarak waktu kehamilan terakhir : Klien mengatakan belum pernah hamil
Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur dislokasi : Klien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang
Pembesaran kelenjar : Tidak dikaji
Obyektif :
Integritas kulit : Baik
Cara berjalan : lemas
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
Pendidikan terakhir : Perguruan tinggi (Sarjana Ekonomi)
Pekerjaan suami : Klien belum mempunyai suami
Faktor penyakit dari keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter, petugas kesehatan dan di internet.

Pemeriksaan diagnostic :
1. Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 07 Mei 2018 jam 16:02:21
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 8,03 4,00 – 10,00 10^³/uL
RBC 3,36 3,50 – 5,00 10^6/uL
HGB 9,4 11,0 – 15,0 g/dL
HCT 29,3 37,0 – 48,0 %
MCV 87,3 80,0 – 100,0 fL
PLT 318 150 – 400 10^³/uL

Terapi dan pengobatan :

1. Ringer laktat 28 tetes / menit / IV
2. Asam traheksamat 500 mg / 8 jam / Oral
3. Dexametasone
4. Lexatrans