Lampiran XI

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 2 KALIBAWANG
Desa Kalikarung, Kecamatan Kalibawang, Kabupaten Wonosobo, KP. 56375
okspendaba@gmail.com

BERITA ACARA KEMAJUAN FISIK

Nomor /2018

Pada hari ini, ......................................................................................................., yang bertanda tangan

di bawah ini :
I. Nama : Setiono, S.Pd., MM.Pd.
NIP : 19730618 199802 1 003
Sekolah : SMP Negeri 2 Kalibawang
Jabatan : Kepala Sekolah

II. Nama : Bambang Setyowibowo, S.P

NIP : 19770428 200701 1 008
Sekolah : SMP Negeri 2 Kalibawang
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

Menyatakan bahwa SMP Negeri 2 Kalibawang telah melaksanakan pekerjaan pembangunan jamban
guru / siswa beserta sanitasinya 25% (foto terlampir)

Demikian Berita Acara Kemajuan Fisik Tahap I ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SMP Negeri 2 Kalibawang Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

Setiono, S.Pd., MM.Pd Bambang SetyoWibowo, S.P

NIP. 19730618 199802 1 003 NIP. 19770428 200701 1 008
 Lampiran XI
KOP SURAT SEKOLAH

BERITA ACARA KEMAJUAN FISIK

Nomor.............../.........../2018

Pada hari ini, .........................tanggal ...........bulan............tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ............
Sekolah :.............
Jabatan : Kepala Sekolah

II. Nama : .............

Sekolah :.............
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

Menyatakan bahwa SMP .................telah melaksanakan ……………………. Tahap II dan telah

mencapai ..............%(foto terlampir)

Demikian Berita Acara Kemajuan Fisik Tahap II ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala ....... Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

Ttd cap

Nama Nama
NIP NIP

*) disesuaikan kegiatan yang dilakukan oleh sekolah

 Lampiran XI
KOP SURAT SEKOLAH

BERITA ACARA KEMAJUAN FISIK

Nomor.............../.........../2018

Pada hari ini, .........................tanggal ...........bulan............tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ............
Sekolah :.............
Jabatan : Kepala Sekolah

II. Nama : .............

Sekolah :.............
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

Menyatakan bahwa SMP .................telah melaksanakan ……………………. Tahap III dan telah
mencapai ..............% (foto terlampir)

Demikian Berita Acara Kemajuan Fisik Tahap III ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala ....... Ketua Panitia Pembangunan Sekolah

Ttd cap

Nama Nama
NIP NIP

*) disesuaikan kegiatan yang dilakukan oleh sekolah