Menyatakan bahwa saya adalah dokter gigi penanggung jawab di klinik pratama RS
Kristen Ume Manekan, Kel. Nonohonis, Kec. Kota Soe, Kab. Timor Tengah Selatan, NTT.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Soe, ............................................
Yang membuat penyataan