Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. Adicakra Satyanugraha Sutan
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Juni 1992
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Profesi Dokter Gigi / 2016
Alamat : Jl. Gunung Mollo, Rumah Dokter RS Kristen Ume
Manekan, Kel.Nonohonis, Kec. Kota Soe, Kab. Timor
Tengah Selatan, NTT
Nomor STR : 12 12 100 116 176651

Menyatakan bahwa saya adalah dokter gigi penanggung jawab di klinik pratama RS
Kristen Ume Manekan, Kel. Nonohonis, Kec. Kota Soe, Kab. Timor Tengah Selatan, NTT.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Soe, ............................................
Yang membuat penyataan

Drg. Adicakra. S. Sutan

Anda mungkin juga menyukai