Anda di halaman 1dari 5
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST SPPL Perseorangan PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

CHECK LIST SPPL

Perseorangan

9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST SPPL Perseorangan PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST SPPL Badan Usaha Nama Usaha / Kegiatan :

CHECK LIST SPPL

Badan Usaha

Nama Usaha / Kegiatan :

Nama Usaha / Kegiatan :

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

1

Surat Permohonan

     

1

Surat Permohonan

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

3

Surat u Pern y ataan Pen elolaan dan Pemantauan u

g

     

3

Surat u Pern ataan Pen g elolaan dan Pemantauan u

y

     
 

Lingkungan (SPPL)

       

Lingkungan (SPPL)

     

3

Informasi Tata Ruang / Persetujuan prinsip / IMB

     

4

Informasi Tata Ruang / Persetujuan prinsip / IMB

     

4

Identitas Diri (KTP)

     

5

Identitas Diri (KTP)

     

5

Surat Pernyataan Penyanding

     

6

Surat Pernyataan Penyanding

     

6

Surat Keterangan Tempat Usaha

7

Surat Keterangan Tempat Usaha

7

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dgn pemrakarsa

     

8

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dgn pemrakarsa

     

8

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

9

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/

     
     

10

Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

9

SPPT PBB

11

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

10

Denah Lokasi

             

11

Foto Lokasi

     

12

Akta Perusahaan (Pendirian, Kep. Rapat, dll…….)

     

12

Site Plan

     

13

NPWP

     

13

Denah Plan

     

14

SPPT PBB

     

14

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

15

Denah Lokasi

     

15

Perijinan / Surat Formal yng dimiliki…

     

16

Foto Lokasi

     
         

17

Site Plan

     

18

Denah Plan

         

19

Perijinan / Surat Formal yng dimiliki…

     

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

 

Tgl :

Pemeriksa

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

 

Tgl :

Pemeriksa

(

)

(

)

(

)

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (HOTEL) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

CHECK LIST UKL/UPL (HOTEL)

(0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (HOTEL) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (HOTEL) Nama Usaha / Kegiatan : Nama

CHECK LIST UKL/UPL (HOTEL)

Nama Usaha / Kegiatan :

Nama Usaha / Kegiatan :

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

1

Surat Permohonan

     

1

Surat Permohonan

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

3

Persetujuan prinsip

     

3

Persetujuan prinsip

     

4

Identitas Diri

     

4

Identitas Diri

     

5

Surat Pernyataan Penyanding (Surat Pernyataan

     

5

Surat Pernyataan Penyanding (Surat Pernyataan

     
 

Sosialisasi apabila salah satu Penyanding tdk ada)

       

Sosialisasi apabila salah satu Penyanding tdk ada)

     

6

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dgn pemrakarsa

     

6

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dgn pemrakarsa

     

7

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

7

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

8

SPPT/STTS

     

8

SPPT/STTS

     

9

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

     

9

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

     

10

NPWP

     

10

NPWP

     

11

Denah Lokasi

     

11

Denah Lokasi

     

12

Foto Lokasi

     

12

Foto Lokasi

     

13

Site Plan

     

13

Site Plan

     

14

Denah Plan

     

14

Denah Plan

     

15

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

15

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

16

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

16

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

17

Surat Kuasa dari Pemrakarsa kepada Konsultan

     

17

Surat Kuasa dari Pemrakarsa kepada Konsultan

     

18

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

18

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

 

Tgl :

Pemeriksa

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

 

Tgl :

Pemeriksa

(

)

(

)

(

)

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (PONDOK WISATA) PEMERINTAH KABUPATEN

CHECK LIST UKL/UPL (PONDOK WISATA)

FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (PONDOK WISATA) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (PONDOK WISATA) Nama Usaha / Kegiatan :

CHECK LIST UKL/UPL (PONDOK WISATA)

Nama Usaha / Kegiatan :

 

Nama Usaha / Kegiatan :

 

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

1

Surat Permohonan

     

1

Surat Permohonan

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

3

Informasi Tata Ruang

       

3

Informasi Tata Ruang

       

4

Identitas Diri

     

4

Identitas Diri

     

5

Surat Pernyataan Penyanding (Surat Pernyataan Sosialisasi apabila salah satu Penyanding tdk ada)

     

5

Surat Pernyataan Penyanding (Surat Pernyataan Sosialisasi apabila salah satu Penyanding tdk ada)

     

6

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

6

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     
               

7

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dengan pemrakarsa

     

7

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dengan pemrakarsa

     

8

SPPT/STTS

     

8

SPPT/STTS

     

9

Denah Lokasi

     

9

Denah Lokasi

     

10

Foto Lokasi

     

10

Foto Lokasi

     

11

Site Plan

     

11

Site Plan

     

12

Denah Plan

     

12

Denah Plan

     

13

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

13

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

14

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

14

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     
   

15

Surat Kuasa dari Pemrakarsa kepada Konsultan

     

15

Surat Kuasa dari Pemrakarsa kepada Konsultan

     

16

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

16

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

(

)

Pemeriksa

Tgl :

(

)

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

(

)

Pemeriksa

Tgl :

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN

CHECK LIST UKL/UPL

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL Nama Usaha / Kegiatan : Nama Usaha

CHECK LIST UKL/UPL

Nama Usaha / Kegiatan :

Nama Usaha / Kegiatan :

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

Alamat Usaha Penanggung Jawab

:

:

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

1

Surat Permohonan

     

1

Surat Permohonan

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

3

Persetujuan prinsip

     

3

Persetujuan prinsip

     

4

Identitas Diri

     

4

Identitas Diri

     

5

Surat Pernyataan Penyanding (Surat Pernyataan

     

5

Surat Pernyataan Penyanding (Surat Pernyataan

     
 

Sosialisasi apabila salah satu Penyanding tdk ada)

       

Sosialisasi apabila salah satu Penyanding tdk ada)

     

6

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dgn pemrakarsa

     

6

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dgn pemrakarsa

     

7

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

7

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Menyewa/ Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

8

SPPT/STTS

     

8

SPPT/STTS

     

9

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

     

9

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

     

10

NPWP

     

10

NPWP

     

11

Denah Lokasi

     

11

Denah Lokasi

     

12

Foto Lokasi

     

12

Foto Lokasi

     

13

Site Plan

     

13

Site Plan

     

14

Denah Plan

     

14

Denah Plan

     

15

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

15

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

16

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

16

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

17

Surat Kuasa dari Pemrakarsa kepada Konsultan

     

17

Surat Kuasa dari Pemrakarsa kepada Konsultan

     

18

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

18

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

 

Tgl :

Pemeriksa

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

 

Tgl :

Pemeriksa

(

)

(

)

(

)

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (PERUMAHAN) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

CHECK LIST UKL/UPL (PERUMAHAN)

9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (PERUMAHAN) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP PUSAT

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG BADAN LINGKUNGAN HIDUP

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JALAN RAYA SEMPIDI.MENGWI.BADUNG.BALI TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260

TELP (0361) 9009259 FAX (0361) 9009260 CHECK LIST UKL/UPL (PERUMAHAN) Nama Usaha / Kegiatan :

CHECK LIST UKL/UPL (PERUMAHAN)

Nama Usaha / Kegiatan :

 

Nama Usaha / Kegiatan :

 

Alamat Usaha

:

Alamat Usaha

:

Penanggung Jawab

:

Penanggung Jawab

:

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

No.

Kelengkapan Administrasi

Ada

Tdk

Ket.

1

Surat Permohonan

     

1

Surat Permohonan

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

2

Surat Pernyatan Kebenaran Dokumen

     

3

Persetujuan prinsip

     

3

Persetujuan prinsip

     

4

Identitas Diri

     

4

Identitas Diri

     

5

Surat Pernyataan Penyanding

     

5

Surat Pernyataan Penyanding

     

6

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Men ewa/

y

Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

6

Surat Status Lahan (SHM/HGB/Sewa Men ewa/

y

Akta Jual Beli/Akta Hibah/lainya……………… )

     

7

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dengan pemrakarsa

     

7

Surat kuasa apabila pemilik tanah berbeda dengan pemrakarsa

     

8

Aspek/telaahan tata guna lahan

     

8

Aspek/telaahan tata guna lahan

     

9

Surat-surat pernyataan yang berhubungan dgn usaha atau kegiatan :

     

9

Surat-surat pernyataan yang berhubungan dgn usaha atau kegiatan :

     

a. Sosialisasi

     

a. Sosialisasi

     

b. Fasos-Fasum

     

b. Fasos-Fasum

     

c. Tidak Keberatan dari Desa Adat

     

c. Tidak Keberatan dari Desa Adat

     

d. Penggunaan Jalan Bersama

     

d. Penggunaan Jalan Bersama

     

e. Pengelolaan Sampah

       

e. Pengelolaan Sampah

       

10

NPA-REI (anggota)

     

10

NPA-REI (anggota)

     

11

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

     

11

Pengesahan Badan Hukum Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM RI (berbadan hukum)

     

12

NPWP

     

12

NPWP

     

13

Denah Lokasi

     

13

Denah Lokasi

     

14

Foto Lokasi

     

14

Foto Lokasi

     

15

Site Plan

     

15

Site Plan

     

16

Block Plan

     

16

Block Plan

     

17

Denah Plan masing-masing type

     

17

Denah Plan masing-masing type

     

18

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

18

Gambar + Potongan Pengelolaan Limbah

     

19

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

19

Denah / Letak Pengolahan limbah dan Lubang resapan Biopori

     

20

Surat Kuasa dari pemrakarsa kepada Konsultan

     

20

Surat Kuasa dari pemrakarsa kepada Konsultan

     

21

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

21

CV. Konsultan penyusun Dokumen

     

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

(

)

Tgl :

(

Pemeriksa

)

Mengetahui Kasubid. AT. Amdal-UKL/UPL

(

)

Tgl :

(

Pemeriksa

)