JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA

KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN

SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

Nomor : 02./JYTA/DJ/III/2015
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Proposal Permohonan Bantuan

Kepada Yth ;
Walikota Surabaya
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan adanya kegiatan sosial keagamaan dan kemasyarakatan dalam
bentuk Jam’iyah Yasin dan Tahlil AL Hidayah di lingkungan tempat tinggal kami di daerah
Dupak Jaya IV Surabaya, yang sangat membutuhkan peralatan sarana pendukung seperti Terop,
Sound System dan Kursi duduk plastik.
Maka dengan ini kami segenap Pengurus Jam’iyah Yasin dan Tahlil AL Hidayah Dupak
Jaya IV / 27 Surabaya sangat mengharap adanya bantuan berupa peralatan sarana pendukung
seperti yang telah kami sebutkan diatas demi keberlangsungan kegiatan sosial keagamaan dan
kemasyarakatan di daerah kami.
Adapun besaran biaya total yang di butuhkan untuk peralatan tersebut kurang lebih
sebesar Rp.36.000.000,- ( Tiga Puluh Enam Juta Rupiah ) dengan Rincian Terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
sampaikan terima kasih yang sebesar besarnya, semoga amal ibadah kita semua diterima oleh
Allah SWT sebagai amal jariyah. Amin
Wassalamualaikum Wr. Wb

Surabaya, 11 Maret 2015

Ketua Sekretaris

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag Joko Santoso, S.Pd

Mengetahui
Ketua RW 07 Dupak Jaya

H. Sahran Lakoro
 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

I. LATAR BELAKANG

Sehubungan dengan adanya kegiatan sosial keagamaan dan kemasyarakatan yang selama
ini sudah berjalan di lingkungan kami dalam bentuk perkumpulan jama’ah yasin dan tahlil
Al Hidayah yg memiliki tujuan untuk memperkuat jalinan persaudaraan dan kerukunan
diantara jama’ah pada khususnya maupun diantara warga Dupak Jaya IV pada umumnya,
dan kegiatan tersebut sudah terbukti dapat menjaga ketentraman dan kerukunan hidup
diantara para jama’ah maupun warga serta sebagai sarana penyampaian informasi yang
sangat efektif bagi pemerintah terkait dengan sosialisasi peraturan maupun himbauan
himbauankepada warga, walaupun dengan kondisi peralatan sarana pendukung yang dapat
dibilang seadanya atau terbatas.

Perlu untuk diketahui bahwa saat ini kami memiliki anggota aktif sebanyak + 70 orang
dan total kepala keluarga yang tercatat di lingkungan tempat tinggal kami sebanyak + 100
KK. Ada beberapa hal yang dikeluhkan oleh para jama’ah terkait dengan setiap kegiatan
sosial kagamaan maupun kemasyarakatan yang diadakan yaitu tidak mempunyai tenda /
terop sebagai pelindung yang dapat digunakan pada saat musim penghujan tiba, kursi
plastik, dan sound system untuk pengeras suara yang tidak memadai.

Untuk itu kami selaku pengurus Jam’iyah Yasin dan Tahlil Al Hidayah Dupak Jaya merasa
berkewajiban untuk berusaha memenuhi kebutuhan peralatan pendukung tersebut diatas
dengan cara mengajukan permohonan bantuan kepada pihak terkait / pemangku
kepentingan.

II. DASAR KEGIATAN

1. Pelestarian nilai nilai luhur dan norma norma budaya bangsa Indonesia.

2. Perwujudan Ukhuwah Islamiyah, Ukhuwah Wathoniyah dan Ukhuwah Basariyah

III. TUJUAN KEGIATAN

1. Mewujudkan masyarakat yang religius dan humanis.

2. Mewujudkan partisipasi aktif masyarakat dalam mewujudkan suatu lingkungan yang

aman,tenteram dan penuh toleransi diantara sesama warga Dupak Jaya IV pada
khususnya dan warga Surabaya pada Umumnya.
 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

IV. PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun sebagai bahan rancangan pengajuan bantuan dana untuk
kegiatan tersebut diatas dengan harapan semoga mendapat dukungan moril maupun spiritual
sepenuhnya dari semua pihak, sehingga apa yang menjadi tujuan utama dalam kegiatan ini
dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan.

Surabaya, 11 Maret 2015

Ketua Sekretaris

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag Joko Santoso, S.Pd

Mengetahui
Ketua RW 07 Dupak Jaya

H. Sahran Lakoro
 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

SUSUNAN PENGURUS

KETUA : H. MOH. ALI, S.Ag, M.Ag

WAKIL KETUA : HUSEN SULHAN
SEKRETARIS : JOKO SANTOSO, S.Pd
BENDAHARA : H. MOH. JURI
SEKSI PERLENGKAPAN : NASIHIN
PEMBANTU UMUM : MANAN ARYA PUTRA

Surabaya, 11 Maret 2015

Ketua Sekretaris

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag Joko Santoso, S.Pd

Mengetahui
Ketua RW 07 Dupak Jaya

H. Sahran Lakoro
 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

RENCANA ANGGARAN
PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA

NO KETERANGAN JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA

1. TENDA / TEROP 3 X 6 M 2 UNIT Rp. 7.500.000 Rp. 15.000.000

2. SOUND SYSTEM 1 SET Rp. 5.500.000 Rp. 5.500.000

3. KURSI PLASTIK 100 BUAH Rp. 100.000 Rp. 10.000.000

TOTAL Rp. 30.000.000

Surabaya, 11 Maret 2015

Ketua

H. MOH. ALI, S.Ag, M.Ag

 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag
No. Identitas KTP : 3578131604730002
Alamat : Dupak Jaya IV / 34 RT. 004 RW. 007
Kelurahan Jepara Kecamatan Bubutan
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk
dan atas nama : Jam’iyah Yasin dan Tahlil AL Hidayah Dupak Jaya IV Surabaya

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah
daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Walikota
Surabaya No. 70 Tahun 2012 tentang tata cara penganggaran,
Pelaksanaan dan Penata Usahaan, Pertanggung Jawaban Pelaporan
serta monitoring dan evaluasi hibah dan bantuan sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah dan
Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi dengan perundang
– undangan yang berlaku.

Surabaya,…..
Penerima Hibah

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag

 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag
No. Identitas KTP : 3578131604730002
Alamat : Dupak Jaya IV / 34 RT. 004 RW. 007
Kelurahan Jepara Kecamatan Bubutan
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk
dan atas nama : Jam’iyah Yasin dan Tahlil AL Hidayah Dupak Jaya IV Surabaya

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kota Surabaya Tahun 2015, dengan ini
menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konffflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Surabaya, 11 Maret 2015

Ketua

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag

 JAM’IYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA
KELURAHAN JEPARA – KECAMATAN BUBUTAN
SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag
No. Identitas KTP : 3578131604730002
Alamat : Dupak Jaya IV / 34 RT. 004 RW. 007
Kelurahan Jepara Kecamatan Bubutan
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk
dan atas nama : Jam’iyah Yasin dan Tahlil AL Hidayah Dupak Jaya IV Surabaya

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kota Surabaya Tahun 2015, dengan ini
menyatakan bahwa Organisasi kami belum pernah mendapatkan dana Hibah dari pihak manapun
terhitung sampai dengan dibuatnya surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Surabaya, 11 Maret 2015

Ketua

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag