PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
PENGERTIAN Tata cara / urutan dalam mengisi dokumen rekam medis oleh dokter,
perawat dan petugas rekam medis.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam pengisian dokumen rekam medis
TUJUAN secara benar dan lengkap.

KEBIJAKAN SK direktur No.445/016.A/SK/RSUD-PYK/2017 tentang prosedur

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
pengisian dokumen rekam medis rawat inap. Pencatatan data rekam medis
pasien dilakukan kerjasama tim pelayanan medis, paramedis dan non
medis.
1. Pengisian identitas pasien rawat inap diisi dengan lengkap pada
PROSEDUR
formulir identitas pasien rawat inap sesuai pedoman pengisian rekam
medis oleh petugas pendaftaran rawat ianp
2. Pengisian identitas pasien rawat jalan diisi dengan lengkap pada

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat
formulir Inap pasien rawat jalan oleh petugas rawat inap
identitas
3. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi berkas rekam medis
adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi dan petugas
rehabilitasi medik
4. Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi oleh dokter
dan perawat sesuai dengan kompetensi masing masing profesi
5. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan yang penting
harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat
adanya Inap riwayat penyakit. Pengisian ini dilakukan oleh
deskripsi
dokter
6. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter
dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta
laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan
pengkajian serta di buat suatu rencana penatalaksanaan
7. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus
direncanakan dan ditulis dalam rekam medis

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawatcatatan
8. Pengisian Inap lanjutan penderita yang dirawat diisi oleh dokter

dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip subyektif analisis

penilaian dan perencanaan dari masing masing masalah
9. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP, perawat serta
petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP
(Subjectiv, Objectiv, Action, Planning)
10. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan dengan
jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawatresume
11. Pengisian Inap diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi

data penting yang akan dipakai untuk membantu penata laksanaan

masaalah pasien dimasa mendatang dan ditekan kan pada masalah
masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang yang
memerlukan tindak lanjut, diagnosis, pengobatan dan penyuluhan.
12. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh
petugas harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret dengan satu

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inapparaf,nama terang,waktu dan tanggal dilakukan
garis,memberi
revisi/koreksi)

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/3

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rekam medis
2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi gawat darurat
5. Instalasi farmasi
6. Instalasi laboratorium
7. Instalasi rontgen