Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER SISWA

Kuesioner ini dimaksudkan untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan dirimu. Kuesioner ini
bukan untuk menillai prestasi belajarmu. :Jawablah sesuai dengan keadaanmu yang sebenarnya dengan cara
(1) mengisi titik - titik yang dis ediakan; (2) memberikan tanda silang (x) pada kotak yang disediakan; atau (3)
melingkari jawaban yang disediakan. Atas kerjasama yang baik ini, kami ucapkan terima kasih.

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama : ………………………
2. Kelas: ........
3. Jurusan: IPA/IPS (Tak perlu diisi oleh siswa SMP/MTs.).
4. Nama dan alamat sekolahmu: ..............................................................................................................
5. Jenis Kelamin : Pria Wanita

B. LATAR BELAKANG KELUARGA


6. Pendidikan Orang Tua :
5.1 Pendidikan Ibu :
SD
SMP/ MTs
SMA / SMK / MA
D1/D2/D3/ S1/ S2 dan S3 ( lingkari yang sesuai )
Lainnya (tuliskan): .....................................................

5.2 Pendidikan Ayah :


SD
SMP/ MTs
SMA / SMK / MA
D1/D2/D3/ S1/ S2 dan S3 ( lingkari yang sesuai )
Lainnya (tuliskan): .....................................................

7. Pekerjaan orang tua


6.1. Pekerjaan Ibu: .............................................................
6.2 Pekerjaan Ayah : .......................................................

8. Apakah ada orangtua Anda yang dapat berbahasa Inggris?


Tidak mampu sama sekali
Kurang mampu
Cukup mampu
Mampu sekali

9. Adakah saudara anda yang belajar di pergurun tinggi dalam program studi bahasa Inggris:
Tidak ada.
Ada: ….. orang

9. Apakah dirumah orang tua/tempat tinggalmu ada:


Komputer Ada Tidak ada
Kamus dalam bahasa Inggris Ada Tidak ada
Buku dalam bahasa Inggris Ada: Tidak ada
Koneksi Internet Ada Tidak Ada
Berlangganan surat kabar / majalah Ya Tidak

10. Apakah kamu menyukai pelajaran Bahasa Inggris?. Pilih hanya satu jawaban!.
Sangat suka
Suka
Kurang suka
Tidak suka

C. MATA PELAJARAN YANG DISENANGI

10. Mata pelajaran yang paling saya senangi adalah: .................................................

11. Mata pelajaran ke dua yang saya senangi adalah: ................................................

12. Mata pelajaran ke tiga yang saya senangi adalah: ............................................

13. Apakah kamu mengikuti bimbel ekstra bahasa Inggris yang diadakan di sekolahmu?

14.. Apakah kamu mengikuti bimbel ekstra bahasa Inggris yang diadakan diluar sekolahmu?

Periksa ulang, jangan sampai ada pertanyaan yang tidak diisi atau dijawab.
Terima kasih atas kerjasamamu.

DATA PENDUKUNG: SCHOOL BACK GROUND

1.Jumlah seluruh guru (termasuk GTT/Guru Honda: ............... orang.

2. Jumlah guru Wanita: ........... orang. Jumlah guru Pria: ........ orang

3. Jumlah guru Bahasa Inggris: ......... orang

4. Jumlah rombongan belajar: .......... rombel

5. Jumlah ruang kelas : .................... ruang

6. Jumlah: (1) Siswa wanita ...... org: (2) Siswa pria .......org.; (3) Seluruhnya: ......... org

7. Jumlah siswa perkelas pada umumnya: ................. org

8. Rata-rata nilai UN murni dalam dua tahun terakhir: ..............


9. Lingkungan sekolah (misalnya dekat pasar, dekat perkantoran, dekat rumah ibadah, dekat sawah/kebun,
dll: ..............................................