Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN STUDI KASUS

TEKNIK PEMERIKSAAN MRI KEPALA PADA PASIEN DENGAN


KLINIS MACROADENOMA DI INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT SMC TELOGOREJO

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan V

Oleh:

IKHLASUL AMAL
NIM: P1337430215046

PROGRAM STUDI D-IV TEKNIK RADIOLOGI

JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan 5 dengan judul

“Teknik Pemeriksaan MRI Kepala pada Pasien dengan Klinis Macroadenoma di Instalasi

Radiologi Rumah Sakit SMC Telogorejo”. Penulisan laporan praktik kerja lapangan tersebut

bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan 5.

Dalam penulisan laporan kasus tersebut penulis menemui beberapa kendala, untuk itu

penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Rini, S.Si, M.Kes selaku ketua jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi,

2. Ibu Siti Masrochah, S.ST, M.Si selaku ketua prodi D-IV Teknik Radiologi,

3. Orang tua penulis yang telah memberikan dukungan dan doa kepada penulis,

4. Mas Imam S.ST, selaku Clinical Instructure yang telah memberikan bimbingan dan

arahan kepada penulis.

5. Pak Yosi, Bu Maret, Pak Udin, Mbak Tery, Mas Hambali, Mas Anggit, Mas Haztian,

Mas Ardyan, Mas Yuna, Mbak Shyana, Mbak Mira, Mbak Irma, Mbak Emil, Mbak

Ekle, Mbak Benita, Mba Atun, Bu Ning, Mbak Nia, Mbak Intan, Dokter Lucas dan

seluruh staff Instalasi Radiologi RS SMC Telogorejo.

6. Teman sejawat Bintang, Azmi Bagas yang telah menjadi teman seperjuangan selama

penulis menimba ilmu praktik klinik di RS SMC Telogorejo.


BAB I

PENDAHULUA

A. Latar Belakang

Pemeriksaan radiodiagnostik merupakan salah satu pemeriksaan penunjang di bidang

kedokteran dalam membantu menegakkan diagnosa suatu penyakit. Salah satu

pemeriksaan radiodiagnostik adalah pemeriksaan dengan menggunakan modalitas

imejing salah satunya berupa Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan MRI

menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dengan memanfaatkan medan

magnet. Sehingga pemeriksaan MRI tidak menimbulkan efek ionisasi radiasi layaknya

pemeriksaan imejing lainnya seperti CT Scan.

Pemeriksaan dengan menggunakan MRI mampu menghasilkan citra yang lebih baik

dan mempunyai beberapa kelebihan diantaranya dapat memberikan gambaran dengan

spasial resolusi yang baik khususnya kontras antar jaringan lunak, tanpa radiasi pengion

dan dapat menghasilkan gambaran dengan berbagai potongan (multi planar) yaitu

potongan axial, coronal serta sagital tanpa dilakukan rekonstruksi gambar terlebih

dahulu.

Diagnosa macroadenoma dibuat berdasarkan: gejala klinis dari gangguan hormon,

adanya riwayat penyakit dahulu yang jelas, pemeriksaan fisik yang menunjang,

pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan disfungsi dari hormon yang terganggu,

adanya pemeriksaan penunjang yang akurat seperti CTScan, MRI-Scan

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimanakah teknik pemeriksaan MRI Kepala pada pasien dengan klinis

Macroadenoma?
2. Apa yang membedakan teknik pemeriksaan MRI Kepala pada pasien dengan klinis

Macroadenoma dengan pemeriksan MRI Kepala Rutin?

C. Tujuan

1. Mengetahui teknik pemeriksaan MRI Kepala pada pasien denga klinis

Macroadenoma.

2. Mengetahui perbedaan teknik pemeriksaan MRI Kepala pada pasien dengan klinis

Macroadenoma dengan pemeriksan MRI Kepala Rutin.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

1. Komponen utama

Menurut (Mark Cohen,2008) komponen utama MRI yaitu : magnet utama,

pengirim sinyal Radio-frequency (RF), penerima sinyal Radio Frequency (RF), dan

sebuah Data Acquisition System (DAS).

a. Magnet Utama

Magnet utama yang digunakan adalah magnet yang memproduksi kuat medan

yang besar dan stabil serta mampu menginduksi jaringan sehingga menimbulkan

magnetisasi dalam obyek. Medan magnet yang digunakan mempunyai jangkauan

antara 0,3T sampai 3T yang diperbolehkan untuk aplikasi klinis

(Muhammad,2005). Pembangkitan untuk MRI pada dewasa ini menggunakan

medan magnet permanent dari feromagnetik dan medan magnet yang

dibangkitkan dari koil superkonduktor.

b. Pengirim sinyal Radio-frequency (RF)

Pengirim sinyal Radio-frequency merupakan koil radiofrekuensi yang

berfungsi untuk memancarkan gelombang radio pada inti yang terlokalisir

sehingga terjadi eksitasi atomik.

c. Penerima sinyal Radio-frequency (RF)

Penerima sinyal Radio-frequency merupakan koil radiofrekuensi yang

berfungsi untuk menerima sinyal output dari sistem setelah proses eksitasi selesai.
d. Data Akuisisi Sistem (DAS)

Data Akuisisi Sistem adalah suatu komponen yang digunakan untuk

memproses sinyal, menyimpan data dan mengolah sehingga menjadi citra MRI

yang bisa dilihat melalui layar monitor.

2. Prinsip Dasar MRI

Pada dasarnya MRI adalah sebuah penggambaran atom hidrogen yang

merupakan unsur pembentuk sebagian besar tubuh manusia dan hidrogen memiliki

momen magnetik paling besar dan rasio giromagnetik yang paling besar bila

dibandingkan inti lainnya (Partain,1998). Gambaran tersebut diperoleh dari interaksi

atom hidrogen dalam medan magnet dan gelombang radio. Interaksi dimulai dengan

meletakkan atom hidrogen ke dalam medan magnet. Di dalam medan mgnet ini

kutub-kutub atom akan menjadi searah dengan medan magnet, kemudian dengan

menggunakan sinyal radiofrekuensi pada bidang yang dipilih, inti atom akan

menyerap energi. Segera setelah radiofrekuensi dihilangkan atom akan kembali ke

tahap equilibrium dalam magnet sambil melepaskan energi. Energi inilah yang

disebut sinyal MR. Pembangkitan ini dilakukan berulangkali sampai diperoleh cukup

sinyal untuk memperoleh gambaran MRI yang diperlukan.

3. Parameter MRI

Parameter yang mempengaruhi kontras citra dalam pencitraan MRI dibagi

menjadi 2 kategori umum yaitu inherensi jaringan dan parameter teknis.

a. Parameter inherensi jaringan

Parameter inherensi jaringan merupakan faktor yang mempengaruhi

sinyal yaitu jumlah densitas proton relative dan inherensi waktu relaksasi

T1 dan T2.

b. Parameter teknis
Parameter teknis yang sering digunakan untuk kontras citra antara lain

pulse sequence, flip angle, tebal irisan, FOV (field of view), ukuran matriks,

NEX, dan media kontras yang digunakan. Pemilihan nilai parameter teknis

yang tepat akan sangat membantu dalam menghasilkan kontras citra yang

baik karena parameter inherensi jaringan dapat dimaksimalkan. Hal ini

disebut conspicuity T1 dan T2 sebagai contoh adalah pada perbedaan waktu

relaksasi densitas proton antara tumor dan white matter pada organ kepala

akan dapat dihasilkan kontras citra yang dapat dimaksimalkan oleh

manipulasi parameter teknis yang digunakan pada saat diagnosa, sementara

ketidaksesuaian dalam penggunaan nilai parameter teknis akan

menghasilkan efek hasil citra yang sulit untuk dideteksi pada perbedaan lesi

dengan jaringan normal sekitar. Urutan pulsa yang digunakan adalah urutan

pulsa RF yang dipancarkan selama pemeriksaan MRI, dengan parameter

TR, TE, dan TI serta parameter-parameter lain yang menyertainya.

Beberapa urutan pulsa yang sering digunakan adalah sebagai berikut :

1) Spin echo (SE)

Urutan pulsa spin echo terdiri dari 90º pulsa excitation yang

diikuti 180º pulsa rephasing, dan hanya dengan satu langkah phase

encoding per TR. Pembobotan gambar meliputi T1, T2 dan proton

density (PD). Spin echo digunakan hampir disemua pemeriksaan

dengan hasil citra yang sangat baik karena memiliki nilai SNR yang

tinggi.

Pembobotan T1 menghasilkan gambaran anatomi, sedangkan

pembobotan T2 menunjukkan patologinya yang akan tampak terang

jika ada cairan. Tetapi kerugian SE adalah waktu yang relatif panjang.
Gambar.2.9 Phase Encoding pada spin echo konvensional
(Westbrook & Kaut,1998)

2) Fast Spin Echo (FSE)

Fast spin echo (FSE) pada awalnya dikenal dengan Rapid

Acquisition Recofussed Echos (RARE). FSE digunakan untuk

mempercepat waktu scan, dengan mengaplikasikan beberapa kali pulsa

180º rephasing dalam satu Time Repetition (TR). Pengaplikasian

beberapa pulsa 180º dalam satu TR menghasilkan rangkaian echo yang

disebut dengan Echo Train Length (ETL). Pada sekuens FSE, jumlah

slice berkurang adanya contrast overaging sehingga Cerebro Spinal

Fluid (CSF) menjadi lebih terang pada pembobotan proton density dan

multiple sclerosis serta lesi-lesi kecil tidak dapat dilihat serta adanya

bluring akibat pemilihan ETL yang digunakan. Semakin besar ETL

pembobotan T2 semakin tinggi, hal tersebut menyebabkan bluring.


Kelemahan-kelemahan tersebut dapat ditanggulangi dengan

pengurangan ETL.

Pada FSE diperlukan TR yang jauh lebih panjang dibandingkan

dengan konvensional spin echo. Pengaplikasian pulsa 180º memakan

waktu. Kadang untuk pemenuhan kebutuhan jumlah irisan akan

meningkatkan nilai TR, sebagai akibatnya pembobotan menjadi

berkurang (Westbrook dan Kaut,1998)

Gambar.2.10 Phase encoding pada fast spin echo konvensional (Westbrook&Kaut,1998)

3) Inversion Recovery (IR)

Inversion Recovery (IR) urutan pulsanya dimulai dengan 180º

pulsa inverse yang dilanjutkan dengan pulsa 90º excitation, lalu pulsa

180º rephrasing. Parameter utamanya adalah Time Repetition (TR),

Time Echo (TE) dan Time Inversion (TI). Kontras gambar yang

dihasilkan tergantung dari panjang pendeknya TI. Pulsa Inversion 180º

menghasilkan perbedaan kontras antara cairan dan jaringan yang lain.

Inversion Recovery biasa digunakan sebagai alternatif metode

spin echo yang secara konvensional juga untuk membuat gambar

dengan pembobotan T1. Hasil gambar pada T1 weighted sangat

dipererat, karena pulsasi penginversi 180º mencapai saturasi penuh dan


memastikan adanya kontras yang besar antara lemak dan air. Inversion

Recovery secara konvensional digunakan untuk memperoleh gambar

T1 weighted yang menghasilkan gambaran anatomi.

Pulse penginversi 180º menghasilkan perbedaan kontras yang

besar antara lemak dan air karena saturasi penuh dari vektor lemak dan

air telah tercapai pada setiap permulaan setiap repetisi, sehingga

sekuens pulsa IR menghasilkan T1 weighted yang lebih berat daripada

spin echo konvensional.

4. Difusi

Difusi adalah istilah yang dipergunakan untuk menggambarkan pergerakan

molekul secara acak pada jaringan. Gerakan ini dibatasi oleh batas-batas seperti

ligament, membrane dan molekul. Pembatasan difusi adalah secara langsung

tergantung pada struktur jaringan. Pada stroke hiperakut segera setelah terjadinya

iskemia tapi sebelum terjadinya infark atau kerusakan permanent pada jaringan otak,

sel-sel membengkak dan menyerap air dari ruang extra seluler. Kemudian ketika sel-

sel penuh oleh molekul air dan dibatasi oleh membrane, maka difusi yang terjadi

akan terbatas dan nilai rata-rata difusi pada jaringan tersebut akan berkurang.

Imejing dengan sekuen spin echo dapat memperlihatkan struktur dengan tanda-

tanda difusi pada jaringan. Gambaran difusi dapat diperoleh dengan lebih efektif

dengan mengkombinasikan dua pulsa gradient yang diaplikasikan setelah eksistasi.

Pulsa gradient digunakan untuk saling mempengaruhi pada spin-spin yang tidak

bergerak sementara spin-spin yang bergerak pada jaringan normal tidak dipengaruhi.

Ini menyebabkan gambaran difusi sinyal yang mengalami atenuasi terjadi pada

jaringan normal dengan pergerakan difusi yang random dan jaringan normal akan
tampak lebih gelap, dan sinyal yang intensitasnya tinggi terjadi pada jaringan dengan

difusinya yang terbatas (restriksi) misalnya pada stroke hiperakut.

Banyaknya atenuasi tergantung pada amplitudo dan arah dari aplikasi gradien

difusi. Pulsa gradien dapat diaplikasikan searah dengan sumbu x,y,z. Arah difusi

pada sumbu x,y,z dikombinasikan untuk menghasilkan gambaran diffusion

weighted. Ketika gradient difusi hanya diaplikasikan sepanjang sumbu Y, atau pada

arah sumbu X, perubahan sinyal yang terjadi hanya sedikit dan mungkin hanya

merefleksikan arah difusi pada axons. Ketika gradient difusi diaplikasikan pada

ketiga sumbu tersebut disebut dengan istilah isotropic diffusion. Gradient difusi

harus sangat panjang dan kuat agar dapat memperoleh citra dengan pembobotan

difusi (diffusion weighting). Sensitivitas dan intensitas sinyal difusi dikontrol oleh

parameter ´b´ value. ´b´ value menentukan atenuasi difusi dengan memodifikasi

durasi dan amplitude dari gradient difusi. ´b´ value dapat dinyatakan dengan satuan

s/mm², dengan rentang 500 s/mm² sampai 1000 s/mm² (Westbrook,1999). ´b´ value

dipengaruhi oleh kekuatan magnet gradient yang terdapat pada pesawat MRI itu

sendiri.

Semakin tinggi b value maka intensitas sinyal difusi dan sensitifitas difusi akan

meningkat. Intensitas sinyal difusi yang meningkat pada jaringan otak normal akan

lebih gelap pada gambaran citra yang ditampilkan, sedangkan intensitas sinyal difusi

yang berkurang pada jaringan yang rusak akan tampak lebih terang. Sensitifitas

difusi yang dimaksud disini adalah kemampuan difusi tersebut untuk mendeteksi

adanya difusi yang terbatas pada jaringan otak. Penilaian intensitas sinyal difusi pada

jaringan otak normal dinilai pada white matter dan gray matter. Jika terdapat kelainan

stroke pada jaringan otak yang difusinya terbatas akan menghasilkan intensitas sinyal

yang terlihat terang dibandingkan jaringan yang normal.


Prinsip Diffusion Weighted Imaging (DWI) adalah adanya kontras intensitas

signal yang dimodulasi oleh difusi molekul air dalam jaringan otak sehingga dapat

digunakan untuk mendeteksi akumulasi cairan (edema) secara tiba-tiba.

5. Kualitas Gambar MRI

Dalam MRI, ada empat faktor yang mempengaruhi kualitas gambar yaitu ;

a. Signal to noise ratio (SNR)

Signal to noise ratio adalah perbandingan dari amplitude sinyal yang

diterima terhadap rata-rata amplitude dari noise. Noise nilainya konstan untuk

setiap pasien dan tergantung pada kondisi pasien, area pemeriksaan, dan

background electrical noise pada sistem. Noise terjadi pada seluruh frekuensi

dan waktunya random. Meningkatkan sinyal akan berarti meningkatkan SNR.

Sebaliknya menurunkan sinyal berarti menurunkan SNR. SNR dipengaruhi oleh

1) Proton density area pemeriksaan

a) Jumlah proton pada area pemeriksaan menentukan amplitude sinyal

yang diterima.

b) Area dengan proton density rendah misalnya paru-paru mempunyai

sinyal yang rendah sehingga SNR rendah, sedangkan area dengan proton

density yang tinggi misalnya pelvis mempunyai sinyal yang tinggi

sehingga SNRl tinggi.

2) Voxel (volume pixel)

a) Voxel menandakan volume dari tissue dalam pasien dan ditentukan oleh

pixel area dan ketebalan irisan (slice thickness). Pixel area ditentukan
oleh ukuran field of view (FOV) dan jumlah pixel dalam FOV atau

matrix.

b) Voxel yang besar mempunyai spin inti-inti atom yang lebih banyak

daripada voxel yang kecil, sehingga voxel yang besar mempunyai SNR

yang lebih tinggi.

c) Perubahan SNR proporsional dengan voxel volume dan parameter-

parameter yang mengatur perubahan voxel antara lain slice thickness

dan pixel area sehingga perubahan slice thickness dan pixel akan

merubah SNR.

d) Menduakalikan slice thicknes akan menduakalikan SNR.

e) Menduakalikan FOV akan mengempatkalikan SNR.

3) TR, TE, dan Flip Angle

a) TR yang pendek akan meningkatkan SNR, sebaliknya TR yang panjang

akan menurunkan SNR.

b) TE yang pendek akan menurunkan SNR, sebaliknya TE yang panjang

akan menaikkan SNR.

c) Flip angle menentukan jumlah transverse magnetisasi. Maksimum

amplitude dihasilkan dengan flip angle 90º.

d) Flip angle yang rendah akan menghasilkan SNR yang rendah.

4) Type coil

a) Type coil yang digunakan menentukan jumlah sinyal yang diterima

SNR. Contoh : surface coil yang ditempatkan dekat dengan area

pemeriksaan akan menghasilkan SNR yang tinggi.

b) Ukuran coil juga menentukan SNR. Coil yang besar memungkinkan

untuk coverisasi area periksaan yang lebih luas, tetapi akan


menghasilkan SNR yang rendah dikarenakan artefact yang muncul lebih

banyak. Coil yang kecil akan menghasilkan SNR yang besar tetapi

ukuran coverisasi area pemeriksaan sempit.

b. Contrast Noise Ratio ( CNR )

CNR adalah perbedaan SNR antara organ yang saling berdekatan. CNR

yang baik dapat menunjukkan perbedaan daerah yang patologis dan daerah yang

sehat. CNR dapat ditingkatkan dengan cara :

1) Menggunakan media kontras

2) Menggunakan pembobotan gambar T2

3) Memilih magnetization transfer

4) Menghilangkan gambaran jaringan normal dengan spectral presaturation

c. Spatial Resolution

1) Spatial resolution menentukan resolusi gambar dan dikontrol oleh ukuran

voxel.

2) Voxel yang kecil menghasilkan resolusi yang bagus karena struktur-struktur

yang kecil dapat dibedakan.

3) Voxel yang besar akan menghasilkan resolusi yang rendah dan struktur yang

kecil tidak dapat dibedakan. Hal ini dikarenakan intensitas sinyal rata- rata

bersama sehingga partial volume terjadi.

4) Slice yang lebih tipis mempunyai kemampuan untuk menggambarkan

struktur yang kecil. Mereduksi slice thickness akan meningkatkan spatial

resolution.
5) FOV yang besar akan menghasilkan pixel yang besar, meningkatkan FOV

berarti menurunkan spatial resolution.

d. Waktu Pencitraan (Scan time )

Scan time adalah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan akuisisi data.

Scan time berpengaruh tehadap kualitas gambar, karena dengan waktu scanning

yang lama akan menyebabkan pasien bergerak dan kualitas gambarnya akan

turun. Beberapa hal yang berpengaruh terhadap scan time adalah TR, jumlah

phase encoding, dan jumlah ekuisisi (NEX). Untuk menghasilkan waktu

pemeriksaan yang singkat dengan cara menggunakan TR sesingkat mungkin,

menggunakan matrix yang kasar dan mengurangi NEX.

6. Teknik Scanning MRI Kepala

a. Indikasi pemeriksaan

Menurut Westbrook (1999) indikasi dilakukan pemeriksaan MRI Kepala :

1) Multiple sclerosis adalah penyakit yang menyerang sistem saraf pusat yang

disebabkan oleh kerusakan myelin, yaitu selubung pelindung yang

mengelilingi serabut saraf pada sistem saraf pusat.

2) Tumor/metastase merupakan mutasi DNA dalam sel. Akumulasi mutasi

tersebut yang menyebabkan munculnya tumor.

3) AIDS (toxoplasmosis) adalah sekumpulan gejala atau infeksi yang timbul

karena rusaknya kekebalan sistem tubuh manusia akibat infeksi virus HIV.

4) Infark (Cerebral Vascular Accident/ Transient Ischemic Attack) kematian

jaringan otak yang dikarenakan pembekuan trombus atau embolisasi.

5) Haemorrhage adalah pecahnya pembuluh darah otak.

6) Gangguan pendengaran merupakan akibat kerusakan langsung akibat saraf

pendengaran sehingga energi listrik tidak dapat disampaikan ke otak.


7) Infeksi merupakan kolonisasi yang dilakukan spesies asing terhadap spesies

inang, dan dapat membahayakan inang.

8) Trauma adalah benturan pada kepala yang dapat menyebabkan fraktur pada

tulang tengkorak.

9) Gangguan penglihatan merupakan akibat dari pembengkakan

(papiloedema), peradangan pada ujung saraf optic yang masuk ke mata

(papilitis).

10) Gangguan saraf, umumnya berupa gejala alzheimer, stroke, parkinson.

b. Persiapan pasien

Menurut Nesseth (2000) persiapan pasien terdiri dari pasien diminta

melengkapi checklist yang tersedia. Isi checklist antara lain:

1) Apakah pasien claustrophobia

2) Apakah pasien pernah dipasang implant sehubungan dengan operasi jantung

atau pembuluh darah ataupun operasi orthopedic dan jenis lainnya

3) Apakah pasien menggunakan gigi palsu

4) Apakah pasien ada riwayat alergi dan lain-lain

5) Pasien diminta untuk ganti baju pasien dan meninggalkan semua barang

yang dibawa

c. Persiapan alat

Persiapan alat menurut Westbrook (1999) adalah :

1) Head coil

2) Alat immobilisasi dan tali pengikat

3) Penutup telinga (earplug) dan headphone

d. Posisi pasien
1) Pasien supine di atas meja pemeriksaan dengan posisi kepala berada dalam

head coil.

2) Kepala itu disesuaikan sehingga garis interpupillary pararel dengan meja

pemeriksaan.

3) Pasien itu diposisikan sehingga arah sinar longitudinal pada midline, dan

arah sinar yang horizontal melewati nasal.

4) Tali pengikat dan busa digunakan untuk mencegah pergerakan.

e. Protokol pemeriksaan

Menurut Westbrook (1999) protokol pemeriksaan adalah :

1) Sagital SE/FSE GRE T1

2) Axial SE/FSE PD/T2 dan Coronal SE/FSE PD/T2

f. Dengan potongan tambahan

1) Axial IR T1

2) Axial FLAIR/EPI

3) Axial SE/FSE GRE T1

4) SS-FSE T2

5) Axial 3D GRE T1

6) Axial GRE/EPI T1/T2

7) Axial SE+MT

8) Axial DWI

9) Axial perfusion Imaging