Anda di halaman 1dari 1

Contoh surat keterangan domisili dari desa

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa ……………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama Lembaga/Badan/Ormas : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Pimp. Lembaga/Badan/Ormas : ………………………………………………………………………………
Alamat Pimp. Lembaga : ………………………………………………………………………………

Benar-benar berdomisili di Desa ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten


………………………

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….. , ……….. ………………………. 2017


Kepala Desa/Kelurahan,

(………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai