PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/6

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
PENGERTIAN Tata cara / urutan dalam mengisi dokumen rekam medis oleh dokter,
perawat dan petugas rekam medis.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam pengisian dokumen rekam medis
secara benar dan lengkap.

KEBIJAKAN SK direktur No.445/016.A/SK/RSUD-PYK/2017 tentang prosedur

pengisian dokumen rekam medis rawat inap. Pencatatan data rekam medis
pasien dilakukan kerjasama tim pelayanan medis, paramedis dan non

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/6

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
medis.

PROSEDUR 1. PETUGAS REKAM MEDIS

RM 1 (Ringkasan masuk dan keluar)
a. Bagian pendaftaran
Item yang diisi meliputi :
 No. rekam medis
 Nama pasien
 Tanggal lahir (umur)

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/6

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi
 Agama Rawat Inap
 Jenis kelamin
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Alamat lengkap
 Penanggung jawab (nama dan alamat)
 Nomor pesertaan PHB
 Assuransi lain
 Cara masuk
 Bagian/spesialisasi

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/6

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi
 Ruang Rawatrawat
Inap
 Tanggaldan jam masuk
 Kode penyakit diagnosa masuk (berdasarkan lembaran
permintaan rawat inap)
b. Bagian koding rawat inap
Item yang diisi meliputi :
 Kode diagnosa penyakit
 Kode tindakan medis pasien
Kode penyebab luar & keracunan / morfologi neoplasma

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/6

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi
2. DOKTER Rawat Inap
a. RM 1 (Ringkasan masuk dan keluar)
Item yang diisi meliputi :
 Diagnosa masuk
 Diagnosa akhir : utama dan komplikasi
 Penyebab luar cidera & keracunan/morfologi neoplasma
 Apabila pasien dilakukan tindakan operasi mengisi nama /
tindakan operasi, golongan operasi, Jenis anestesi, tanggal
pelaksanaan
 Infeksi nosokomial dan penyebabnya
 Menandatangani dan membubuhi nama jelas sebagai tanda

√
 PROSEDUR PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. ADNAAN WD
PAYAKUMBUH MKI/ 018 Ke- 5 1/6

Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM 11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam medis
kemudian dengan menambahkan lembaran general consent serta surat
permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rekam medis
2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi gawat darurat
5. Instalasi farmasi
6. Instalasi laboratorium
7. Instalasi rontgen