PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit respiratorik yang paling sering ditemukan terutama di

negara-negara maju. Penyakit ini umumnya dimulai sejak masa anak-anak. Dilaporkan

sejak dua dekade terakhir, prevalensi penyakit asma semakin meningkat. Asma

mempunyai dampak yang negatif pada kehidupan penderitanya, termasuk pada anak-

anak. Karena menyebabkan anak sering tidak masuk ke sekolah, membatasi kegiatan olah

raga, maupun aktivitas di rumah. Prevalensi total asma di dunia diperkirakan sekitar 7,2%

(6% pada dewasa dan 10% pada anak-anak). Masalah epidemiologi yang ada saat ini

adalah mortalitas asma yang relatif tinggi. Beberapa tahun yang lalu, asma bukan

merupakan penyebab kematian yang berarti. Namun belakangan ini, dilaporkan dari

berbagai negara, terjadi peningkatan angka kematian karena penyakit asma.

DEFINISI

Definisi asma yang lengkap yang menggambarkan konsep inflamasi sebagai dasar

mekanisme terjadinya asma dikeluarkan oleh Global Initiative of Asthma (GINA). Asma

didefinisikan debagai gangguan inflamasi kronik saluran respiratorik dengan banyak sel

yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan,

inflamasi ini menyebabkan episode wheezing berulang, sesak napas, rasa dada tertekan,

dan batuk, khususnya pada malam / dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan

penyempitan saluran respiratorik yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian

bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga

berhubungan dengan hiperreaktivitas saluran respiratorik terhadap berbagai rangsangan.

 Sedangkan definisi asma menurut Pedoman Nasional Asma Anak adalah

Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara periodik

dan/atau kronik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya

faktor pencetus, di antaranya aktivitas fisik dan bersifat reversibel baik secara spontan

maupun dengan pengobatan., serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada

pasien/keluarganya dan sebab-sebab lain dapat disingkirkan. Pengertian kronik dan

berulang mengacu pada kesepakatan UKK Pulmonologi pada KONIKA V di medan

tahun 1981 tentang Batuk Kronik Berulang (BKB) yaitu batuk yang berlangsung lebih

dari 14 hari dan/atau tiga atau lebih episode dalam waktu 3 bulan berturut-turut.

ETIOLOGI

Meskipun etiologi asma belum jelas, namun penelitian terakhir menunjukkan

adanya faktor genetik dan lingkungan yang saling mempengaruhi. Adanya hubungan

yang erat antara asma pada anak dan kejadian alergi, menunjukkan bahwa faktor

lingkungan mempengaruhi berkembangnya sistem imunologi ke arah fenotip asma pada

individu yang rentan.

Terdapat lebih dari 22 lokus pada kromosom autosomal yang berhubungan

dengan asma, terutama lokus yang berisi gen proalergi dan proinflamasi (misalnya gen

IL-4 pada kromosom 5). Variasi genetik reseptor berhubungan dengan respon biologik

terhadap pengobatan. Beberapa faktor lingkungan yang dianggap sebagai

pencetus/pemicu timbulnya serangan asma, antara lain infeksi virus pada saluran

respiratorik, pajanan terhadap alergen, asap rokok, endotoksin, polusi udara, udara

dingin, bau yang tajam, exercise dan emosi.

KLASIFIKASI

Klasifikasi derajat berat ringan penyakit asma menurut Pedoman Nasional Asma

Anak (PNAA)

Parameter klinis Asma episodik Asma episodik Asma persisten

kebutuhan obat dan jarang sering
faal paru
Frekuensi serangan < 1x / bulan > 1x / bulan Sering
Lama serangan < 1 minggu > 1 minggu Hampir sepanjang
tahun, tidak ada
remisi
Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat
di antara serangan tanpa gejala sering ada gejala gejala siang dan
malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisik di Normal Mungkin terganggu Tidak pernah
luar serangan normal
Obat pengendali Tidak perlu perlu Perlu
Uji faal paru >80% 60-80% <60%
variabilitas >15%0 >30% >50%

GINA(Global Initiative for Astma) membagi derajat asma menjadi 4:

-Asma intermiten

-Asma persinten ringan

-Asma persisten sedang

-Asma persisten berat

Dasar pembagiannya adalah dari gambaran klinis,faal paru,dan obat yang dibutuhkan

untuk pengendalian penyakit.

Konsensus International III juga membagi derajat penyakit asma anak berdasarkan

keadaan klinis dan kebutuhan obat menjadi 3 yaitu:

-Asma episodik jarang,yang meliputi 75%populasi asma anak

-Asma episodik sering,meliputi 20% populasi

-Asma persisten meliputi 5% populasi.

Serangan akut (eksaserbasi) asma adalah episode peningkatan yang progresif

(perburukan) dari gejala batuk, sesak napas, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai

kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Serangan asma biasanya mencerminkan gagalnya

tatalaksana asma jangka panjang atau adanya pajanan dengan pencetus.

Klasifikasi derajat serangan asma

Parameter Ringan Sedang Berat Ancaman henti

klinis faal paru nafas
laboratorium
Sesak Berjalan, bisa Berbicara lebih Istirahat
tidur enak duduk membungkuk
ke depan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk
duduk bertopang
lengan
Bicara kalimat Penggal Kata-kata
kalimat
Kesadaran / Mungkin Biasanya Biasanya
kebingungan irritable irritable irritable
Sianosis Tidak ada Tidak ada ada Nyata
Wheezing Sedang, akhir Nyaring, Sangat nyaring, Tidak terdengar
ekspirasi sepanjang tanpa stetoskop
ekspirasi dan
inspirasi
Penggunaan Biasanya tidak Biasanya ya ya Paradoks
otot bantu torakoabdominal
respiratorik
Retraksi Dangkal Sedang Dalam nafas Dangkal/hilang
interkostal suprasternal cuping hidung
Frekuensi nafas takipnea takipnea takipnea Bradipnea
Frekuensi nadi normal takikardia takikardia Bradikardia
PEFR/FEV1
Pre >60% 40-60% <40%
bronkodilator
Post >80% 60-80% <60%
bronkodilator
Sat O2 >95% 91-95% <91%
PaO2 normal >60mmHg <60mmHg
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg

PATOGENESIS

Konsep terkini patogenesis asma yaitu asma merupakan suatu proses inflamasi

kronik yang khas, melibatkan dinding saluran respiratorik, menyebabkan terbatasnya

aliran udara dan peningkatan reaktivitas saluran nafas. Hiperreaktivitas ini merupakan

predisposisi terjadinya penyempitan saluran respiratorik sebagai respons terhadap

berbagai macam rangsang. Gambaran khas adanya inflamasi saluran respiratorik adalah

aktivasi eosinofil, sel mast, makrofag, dan sel limfosit T pada mukosa dan lumen saluran

respiratorik. Perubahan ini dapat terjadi meskipun asmanya tidak bergejala. Pemunculan

sel-sel tersebut secara luas berhubungan dengan derajat beratnya penyakit secara klinis.

Sejalan dengan proses inflamasi kronik, perlukaan epitel bronkus merangsang proses

reparasi saluran respiratorik yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional

yang menyimpang pada saluran respiratorik yang dikenal dengan istilah remodeling.

PATOFISIOLOGI

Obstruksi saluran respiratorik.

Penyempitan saluran respiratorik pada asma dipengaruhi oleh banyak faktor.

Penyebab utama penyempitan saluran respiratorik adalah kontraksi otot polos bronkus

yang diprovokasi oleh pelepasan agonis dari sel-sel inflamasi (histamine, triptase,

prostaglandin D2 dan leukotrien C4 dari sel mast, neuropeptida dari saraf aferen

setempat, dan asetilkolin dari saraf eferan postganglionik).

Hiperreaktivitas saluran respiratorik

 Mekanisme terjadinya hiperreaktivitas ini belum diketahui, tetapi mungkin

berhubungan dengan perubahan otot polos saluran nafas (hiperplasi dan hipertrofi) yang

terjadi secara sekunder yang menyebabkan terjadinya perubahan kontraktilitas.

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis pada asma meliputi:

Anamnesis

 Wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal untuk

menegakkan diagnosis

 Riwayat sesak nafas yang episodik, wheezing, dan rasa dada tertekan.

 Adanya variabilitas musim, riwayat asma maupun atopi pada keluarga

 Wheezing atau wheezing berulang, batuk malam hari, batuk atau wheezing setelah

beraktifitas

 Wheezing/batuk/rasa dada tertekan setelah terpapar alergen udara/polutan

 Menderita common cold sampai dada terasa tertekan atau perlu waktu >10hari untuk

sembuh

 Gejala membaik setelah pemberian obat asma

Pemeriksaan Fisik

 Sesak, wheezing, dan hiperinflasi umumnya hanya ditemukan pada periode serangan

akut

Pemeriksaan Penunjang

 Respon terhadap bronkodilator dan steroid sistemik bermanfaat untuk diagnosis asma

anak < 3 tahun.

 Uji provokasi bronkus, dengan histamin, metakolin, exercise, udara kering atau

dingin, NaCL hipertonis. Penurunan > 20% pada FEV1 setelah provokasi maka

didiagnosa asma.

 Uji faal paru pada anak > 6 tahun. Ada dua metode pemeriksaan, yaitu pengukuran

FEV1 dan Forced Vital Capacity (FVC) memakai spirometer dan Peak Expiratory

Flow Rate (PEFR) memakai peak flow meter. Pemeriksaan ini berguna mendukung

diagnosis asma, bila didapatkan:

1. Variabilitas pada PEFR atau FEV1 > 15%

Variabilitas harian adalah perbedaan nilai (peningkatan.penurunan) PFR dalam

satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan dengan variabilitas mingguan yang

pemeriksaan berlangsung > 2 minggu.

2. Reversibilitas pada PEFR atau FEV1 > 15%

Reversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan) PEVR atau FEV1 setelah

pemberian inhalasi bronkodilator.

3. Penurunan > 15% pada PEFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus

 Pemeriksaan status alergi

Adanya komponen alergi pada asma dapat dilihat dari pemeriksaan tes kulit atau

pengukuran kadar IgE spesifik serum.

 Uji tuberkulin perlu dilakukan baik pada kelompok yang diduga asma maupun bukan

 Foto rontgen toraks

Alur Diagnosis Asma Anak

Batuk dan/atau wheezing

Riwayat Penyakit, Pemeriksaan Fisik, Uji tuberkulin

Patut diduga asma: Tidak jelas:
- Episodik dan/atau kronik - Timbul masa neonatus
- Nokturnal / morning dip - Gagal tumbuh
- Musiman - Infeksi kronis
- Pajanan terhadap pencetus - Muntah/tersedak
- Riwayat atopi pasien/keluarga - Kelainan fokal paru
- Kelainan sistem
kardiovaskular

Periksa peak flow meter / Pertimbangkan:

Spirometer untuk menilai:  Foto toraks dan sinus
- Reversibilitas > 15%  Uji faal paru
- Variabilitas > 15%  Uji respon terhadap
bronkodilator selama 5 hari
 Uji provokasi bronkus
 Uji keringat
 Uji imunologis
 Pemeriksaan motilitas silia
Tidak berhasil  Pemeriksaan refliks GE
Berikan bronkodilator

Tidak Mendukung
Diagnosis kerja: Asma mendukung diagnosis lain
diagnosis lain

Berikan obat anti asma, bila tak Diagnosis dan pengobatan

berhasil, nilai ulang diagnosis dan penyakit lain
ketaatan berobat

Pertimbangkan Bukan asma

asma disertai
penyakit lain

PENATALAKSANAAN
 Tujuan penatalaksanaan asma pada anak secara umum adalah menjamin

tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara rinci tujuan yang ingin

dicapai adalah:

1.Pasien dapat menjalani aktivitas normalnya, termasuk bermain dan berolahraga.

2.Sedikit mungkin absensi sekolah.

3.Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari

4.Uji fungsi paru senormal mungkin,tidak ada variasi diurnal yang mencolok.

5.Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan.

6.Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul,terutama

yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.

Alur tatalaksana asma anak jangka panjang:

Asma episodik jarang Obat pereda b-agonis atau teofilin (hirupan oral bila perlu)

4-6 minggu, obat > 3x < 3x

dosis/minggu

Asma episodik sering Tambahkan obat pengendali: kortikosteroid hirupan dosis

rendah

6-8 minggu, respon: (-) (+)

Asma persisten Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat:

 B-agonis kerja panjang (LABA)
 Teofilin lepas lambat
 Antileukotrien
 Dosis kortikosteroid ditingkatkan (medium)

6-8 minggu, respon: (-) (+)

Kortikosteroid dosis medium ditambahkan salah satu obat:

  b-agonis kerja panjang
 teofilin lepas lambat
 antileukotrien
 dosis kortikosteroid ditingkatkan (tinggi)

6-8 minggu, respon: (-) (+)

Obat diganti steroid oral

Keterangan:

 Kortikosteroid dosis rendah:

- Usia < 12 tahun : 100-200 ug/hari bodesonid (50-100 ug/hari flutikason)

- Usia > 12 tahun : 200-400 ug/hari budesonid (100-200 ug/hari flutikason)

 Kortikosteroid dosis medium:

- Usia < 12 tahun : 200-400 ug/hari budesonid (100-200 ug/hari flutikason)

- Usia >12 tahun : 400-600 ug/hari budesonid (200-300 ug/hari flutikason)

 Kortikosteroid dosis tinggi:

- Usia < 12 tahun : >400 ug/hari budesonid (>200 ug/hari flutikason)

- Usia > 12 tahun : >600 ug/hari budesonid (>300 ug/hari flutikason)

Alur tatalaksana serangan asma terhadap anak

 Klinik / Unit Gawat Darurat
Nilai derajat serangan

Tatalaksana awal
Nebulisasi b-agonis 1-3x, selang 20 menit
Nebulisasi ketiga + antikolinergik
Jika serangan berat, nebulisasi b-agonis + antikolinergik

Serangan ringan: Serangan sedang: Serangan berat:

(nebulisasi 1x, respon baik) (nebulisasi 2x, respon (nebulisasi 3x, respon
 Observasi 1 jam parsial) buruk)
 Efek bertahan, boleh  Berikan oksigen  Sejak awal berikan O2
pulang  Nilai kembali derajat saat/di luar nebulisasi
 Gejala timbul lagi, serangan, jika sesuai  Pasang jalur parenteral
perlakukan sebagai dengan serangan  Steriod intravena
serangan sedang sedang, observasi di  Nilai ulang klinisnya,
Ruang Rawat Sehari jika sesuai dengan
 Steroid oral serangan berat, rawat di
 Pasang jalur parenteral Ruang Rawat Inap
 Foto rontgen toraks

Boleh pulang: Ruang rawat sehari / Ruang Rawat Inap:

 Bekali obat-obat b- observasi  Oksigen teruskan
agonis (hirupan/oral)  Oksigen teruskan  Atasi dehidrasi dan
 Jika sudah ada obat  Steroid oral dilanjutkan asidosis jika ada
pengendali, teruskan  Nebulisasi tiap 2 jam  Steroid IV tiap 6-8 jam
 Jika infeksi virus  Bila dalam 12 jam  Nebulisasi tiap 1-2 jam
sebagai pencetus, beri perbaikan klinis, stabil,  Aminofilin iv awal,
steroid oral (3-5 hari) boleh pulang, tetapi jika lanjutkan rumatan
 Dalam 24-48 jam klinis tetap belum  Jika membaik dalam 4-
kontrol ke klinik R. membaik/bahkan 6x nebulisasi, interval
Jalan, untuk reevaluasi memburuk, alih ke jadi 4-6 jam
Ruang Rawat Inap  Jika dalam 24 jam
perbaikan klinis stabil,
boleh pulang
 Jika dengan steroid dan
aminofilin parenteral
tidak membaik, bahkan
timbul ancaman henti
nafas, alih rawat ke
Ruang Rawat Intensif
Catatan:
 Jika tidak ada alatnya, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01

ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali

 Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 l/menit