PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
Pengisian lembaran Informed Consent harus diketahui oleh seluruh
PENGERTIAN
pelaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

TUJUAN
Sebagai acuan dalam pengisian formulir informed consent.

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
KEBIJAKAN SK direktur No.445/016.A/SK/RSUD-PYK/2017 tentang peretujuan

tindakan kedokteran.
PROSEDUR
Persetujuan tindakan kedokteran (acuan : PERATURAN MENTERI

KESEHATAN RI NO.290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN)

Pernyataan persetujuan informed consent dari pasien di dapat melalui

suatu proses yang di tetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Persetujuan Tindakan Medis
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anastesi, penggunaan darah

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi
atau produkRawat
darahInap
dan tindakan memerlukan informed consent) semua
tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
yang berhak memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau belum

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap
menikah
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed
consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai berikut:
1. Ayah atau ibu kandung
2. Saudara saudar kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat atau
orangtua Inap orangtuanya berhalangan hadir, persetujuan
(iformed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
1. Ayah atau ibu adopsi
2. Saudara saudara kandung
3. Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat
mereka Inap hak sebagai berikut:
menurut
1. Ayah/ ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan
(Curatelle) persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
menurut hal tersebut:
1. Wali

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi2.
Rawat Inap
Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orangtua, persetujuan
atau penolakan tindaka medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut
1. Suami atau istri
2. Ayah/ ibu kandung
3. Anak- anak kandung
4. Saudara-saudara kandung

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawatconsent
Informed Inap menginformasikan tentang:
Diagonosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara tujuan, resiko, komplikasi, prognosis,
alternatif dan resiko

UNIT TERKAIT 1. Instalasi rekam medis

2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi gawat darurat

√
 PENGISIAN INFORMED CONSENT

RSUD dr. ADNAANWD

No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAYAKUMBUH
MKI/020 Ke- 5 1/3
Tanggal terbit Direktur Utama

SPO

6 Januari 2017 dr. Hj. ELISTA YOSEPHA, MARS

Prosedur
1. Lembaran rekama Medis yang sudah dicetak diambil dari sarana
Gudang oleh petugas rekam medis
2. Petugas pembuat / perakitan lembaran rekam medis rawat inap
menyusun formulir dasar rekam medis RI mulai dari RM 1 – RM
11.
3. Lembaran rekam medis tersebut terdiri dari :
RM. 1. : Ringkasan masuk dan keluar.
RM. 2. : Resume medis
RM. 3. : Anamnesa
RM. 4. : Perjal
RM. 4a: Laporan terintegrasi
RM. 5. : Penempelan Hasil Laboratorium.
RM. 6. : Ringkasan Keluar (Resume).
RM. 7. : Penempelan hasil Lab/ RO
RM. 8. : Rencana Keperawatan
RM. 9. : Catatan Perkembangna Keperawatan
RM. 10. : Resume Keperawatan
4. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengambil lembaran rekam
medis yang sudah disusun/ dirakit tersebut ke instalasi rekam
medis kemudian dengan menambahkan lembaran general consent
serta surat permintaan dirawat.
5. Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan
lembaran Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

1. Instalasi Rekam Medis

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Inap