FIEBRES HEMORRÁGICAS VIRALES: ARENAVIRUS Y FILOVIRUS

INTRODUCCIÓN

Se conoce como arenavirus aquel conjunto o familia de virus cuyos miembros

generalmente se asocian con las afecciones transmitidas por roedores en los seres

humanos. Uno de los miembros de esta familia de virus que se asocia con un brote

de enfermedad en seres humanos es el virus de Lassa.

Familia Filoviridae, filamentoso y muy grande (80 nm de diámetro y hasta 14.000 nm

de longitud), con cápsides helicoidales y está rodeado de una envoltura. Posee una

hebra de ácido ribonucleico monocatenario sentido negativo. La infección causa

necrosis en el hígado, el bazo y en los ganglios linfáticos, además de hemorragias

diseminadas.

Las fiebres hemorrágicas virales son un grupo de enfermedades causadas por cuatro

familias de virus. Entre ellos se encuentran los virus del Ebola y Marburg, el virus de

la fiebre de Lassa y el virus de la fiebre amarilla. Estas fiebres tienen características

comunes: afectan muchos órganos, lesionan los vasos sanguíneos y alteran la

capacidad del organismo para auto-regularse. Algunas de estas fiebres hemorrágicas

causan una enfermedad leve, pero otras, como las causadas por los virus Ebola o

Marburg, causan enfermedades graves y muerte.

OBJETIVOS

 En esta investigación se redactara un objetivo descriptivo el cual nos permita

analizar con detalle el tema, lo que se sabe del mismo y hacer un resumen que

ayude al lector entender a fondo el texto, sin necesidad de tener que comprender

una gran cantidad de páginas, por lo tanto esto ayudara a que el leyente pueda
 ahorrar tiempo y producir ideas con más facilidad acerca del contenido. Tenemos

2 preguntas principales las cuales se encargan de resumir el punto de vista del

objetivo

1. ¿Qué se sabe del tema?

Esta pregunta incluida al marco teórico, ya que en ese campo se redactara

definiciones, características, epidemiologias, tratamientos los cuales van a ser

informativos actuales ya que el tema pertenece a una ciencia en constante evolución.

2. ¿Qué características presentan los sujetos afectados?

Al hablar de una enfermedad el punto principal a la investigación son las

características que contiene el paciente al momento de padecer una enfermedad, lo

que nos ayudará a diferenciarla de otros padecimientos, encontrar el tratamiento,

ayuda en cierta parte a estudiar la estructura del virus que lo produce y con lo

consiguiente una sabiduría más amplia del agente, entendiendo que mientras más se

sabe del mismo menos es el riesgo de que produzca muertes en los afectados.

DESARROLLO.

Las fiebres hemorrágicas virales son un grupo de enfermedades virales de etiología

diversa causadas por varias familias de virus como Arenavirus, Filoviridae,

Bunyaviridae y Flavivirus. Se caracterizan por el comienzo súbito de fiebre, cefaleas,

mialgias generalizadas, dolores en la espalda, conjuntivitis y postración severa,

seguidos por diversos síntomas hemorrágicos (1).

La familia Arenaviridae incluye 23 especies virales, y dentro del género Arenavirus se

encuentran aquellos causantes fiebres hemorrágicas en el hombre (virus Lassa,

Junín, Machupo, Guanarito y Sabia) (2). Los Arenavirus son agentes infecciosos

esféricos o pleomorfos con un diámetro de 50 a 300 nm y glucoproteínas incrustadas

en una envoltura lipídica y algunos ribosomas en su interior, las cuales son

responsables de su apariencia arenosa cuando se observan mediante microscopía

electrónica. Los Arenavirus son los agentes etiológicos de algunas de las

enfermedades emergentes más temidas y de mayor letalidad, tales como la fiebre de

Lassa y las fiebres hemorrágicas suramericanas, caracterizadas por daño vascular,

renal, hepático y neurológico (3).

Los Arenavirus se clasifican en dos grupos antigénicos diferentes: los Arenavirus del

Viejo Mundo, que incluye virus endémicos en África (Lassa) y el virus de la

Linfocoriomeningitis (LCMV) de distribución mundial, y los Arenavirus del Nuevo

Mundo (o grupo Tacaribe) que incluye virus endémicos en las Américas (Junín,

Machupo, Guanarito, Sabia, Whitewater Arroyo, etc.). El genoma viral está formado

por dos segmentos lineales de ARN monocatenario: el segmento largo (L) que

codifica la polimerasa viral, y una proteína de unión a cinc, y el fragmento corto (S)

que codifica la nucleoproteína (NP), y dos glucoproteínas (GP-1 y GP-2). La mayor

parte del genoma es de polaridad negativa, pero una pequeña parte es de polaridad

positiva por lo que son virus "ambisense” (2).

Filoviridae es una familia de virus que comparten muchas características con las

familias Paramyxoviridae y Rhabdoviridae, otras dos familias que también forman el

orden Mononegavirales. Agrupa, entre otros, al virus Ébola y al virus Marburg. Se

caracterizan por infectar a primates. Causan serias fiebres hemorrágicas virales

caracterizadas por anormalidades en el sangrado y en coagulación sanguínea,

incluyendo el sangrado difuso.

Son virus pleomórficos (de morfología variable), cuyos viriones suelen presentar

formas filamentosas (de ahí su catalogación como “Filovirus”; ver imagen) que pueden

alcanzar grandes longitudes (hasta 14.000 nm); sin embargo, presentan un diámetro

bastante uniforme (aproximadamente 80 nm). Las partículas filamentosas pueden ser

rectas, curvadas, coleadas, o encontrarse en formas configurativas de “6” o de “U”.

El virión está constituido por un nucleoide proteico con forma tubular (20-30 nm de

diámetro) rodeado por una cápside helicoidal (40-50 nm), recubierta a su vez por una

membrana regularmente espiculada, su envoltura viral, estructuralmente integrada

por una única glicoproteína viral. La envoltura lipídica proviene de la membrana de la

célula hospedadora, de la cual salen proyecciones (peplómeros) de alrededor de 7

nm entre las que media un espacio de 10 nm. Dichas proyecciones tienen forma

globular y están formadas de homotrímeros de la glicoproteína de superficie (4).

Etiología, epidemiologia y distribución geográfica.

La Fiebre hemorrágica lujo y fiebre hemorrágica lassa pertenecen a la familia

Arenaviridae, se transmiten por roedores y causan 300 000 mil casos en África del

Este con una mortalidad del 1 % que puede ascender a 15 y 30 % en brotes

hospitalarios. Machupo, Guanarito y Junin son de la familia Arenaviridae, conocidos

como virus de fiebre hemorrágica sudamericana. Circulan en roedores y la transmiten

ocasionalmente al hombre a través de la orina y las heces de los portadores. Pueden

alcanzar mortalidades entre el 15 al 30 % (5).

Las fiebres hemorrágicas del Ébola y de Marburgo son causadas por miembros de

los géneros Ébolavirus y Marburgvirus, respectivamente. Los nombres de estos virus

han sufrido varios cambios taxonómicos desde su descubrimiento, entre ellos nuevos

cambios que fueron aceptados oficialmente en 2013. Actualmente, el género

Ébolavirus contiene cinco cepas virales reconocidas: Ébolavirus Zaire, Ébolavirus

Sudán, Ébolavirus del Bosque Tai (conocido anteriormente como Ébolavirus Costa de

Marfil), Ébolavirus Reston y Ébolavirus Bundibugyo. El nombre común para el único

virus en cada una de estas especies es virus del Ébola (anteriormente Ébolavirus

Zaire), virus Sudán (anteriormente Ébolavirus Sudán), virus del Bosque Tai

(anteriormente Ébolavirus Costa de Marfil), virus Reston (anteriormente Ébolavirus

Reston) y virus Bundibugyo. Marburgvirus contiene una sola especie, marburgvirus

Marburgo (anteriormente marburgvirus del Lago Victoria), y dos virus individuales,

virus de Marburgo y virus Ravn, dentro de esta especie (6).

Arenavirus en Suramérica.

La fiebre hemorrágica argentina (FHA) fue descrita la primera vez como una nueva

patología a comienzos de la década de 1950, en 1958 se reportó su agente etiológico

como virus Junín (JUNV), integrante de la familia Arenaviridae. El ratón de campo

Calomys musculinus se identifica como el reservorio principal.

En 1959 se reconoció clínicamente la fiebre hemorrágica boliviana, en las provincias

de Mamoré, Itenez y Yacuma departamento de Beni. Entre los años 1963 1964, se

presentó una epidemia en San Joaquín, capital de Mamoré, en donde se presentaron

650 casos y 122 defunciones de una población cercana a los 2500 habitantes. Todos

estos casos fueron ocasionados por arenavirus Machupo cuyo hospedero es el roedor

Callomys callosus.
En 2008, fue aislado un nuevo arenavirus denominado Chapare, en un caso fatal de

fiebre hemorrágica boliviana. El roedor reservorio para este virus no ha sido

identificado.

En 1989, apareció por primera vez en el estado de Portuguesa en Venezuela, una

nueva enfermedad que afectaba principalmente a trabajadores de los cultivos de caña

de azúcar y algodón, en el municipio Guanarito y las áreas vecinas. En 1990 se

identificó el agente causal, un nuevo arenavirus que se denominó virus Guanarito,

agente etiológico de la nueva enfermedad conocida como fiebre hemorrágica

venezolana (FHV). (7)

Sintomatología.

La presentación clínica de las fiebres hemorrágicas es muy variada. Además, el

potencial de provocar una fiebre hemorrágica varía de un virus otro siendo para

algunos de ellos muy bajo (FHVR < 1%). Con la mayoría de virus, un porcentaje de

personas infectadas, no enferma o tiene cuadros clínicos leves, tal como se

desprende de estudios seroepidemiológicos en áreas endémicas, que muestran que

hay un porcentaje de la población que ha sido infectada por virus con potencial de

provocar fiebre hemorrágica, pero que sin embargo no han desarrollado la

enfermedad o ésta ha sido tan leve que no ha merecido consulta o tratamiento. El

período de incubación oscila entre un mínimo de 2 días y un máximo de 21 días.

El cuadro clínico de los FHV puede incluir un corto período prodrómico con fiebre,

artromialgias, cefalea, fatiga y debilidad, náuseas, vómitos y diarreas, tos, dolor

torácico y abdominal. Son síntomas totalmente inespecíficos que por sí solos no

hacen pensar en una fiebre hemorrágica. La fiebre no suele tener ningún patrón

especial, puede alcanzar temperaturas de hasta 41 °C y en ocasiones es bifásica.

Más adelante suele haber una bradicardia, junto a faringitis, conjuntivitis, taquipnea,

disnea, dificultad para tragar, y en algunos casos una erupción maculopapular. Los

pacientes que una vez infectados desarrollan una enfermedad hemorrágica pueden

mostrar síntomas y signos clínicos alguno de los cuales son más característicos de

unos u otros virus (tabla 3). Las manifestaciones hemorrágicas son muy diversas e

incluyen: petequias, gingivorragias, epistaxis, hemoptisis, hematuria, hematemesis,

melenas o sangrado excesivo en los lugares de punción (2).

El virus Lassa tiene un periodo de incubación es de 6 a 14 días aproximadamente. La

enfermedad tiene un comienzo insidioso, se presenta malestar general, astenia,

cefalea, dolor de garganta, dolores musculares, dolores abdominales, pérdida del

apetito, náuseas, vómitos y diarrea. Con la fiebre aparece somnolencia, visión

borrosa, petequias, se presenta faringitis con manchas blancas en el paladar blando,

faringe y pilares amigdalinos. La fiebre de Lassa se presenta con signos y síntomas

indistinguibles de otras enfermedades febriles como la malaria y de otras fiebres

hemorrágicas como el Ébola. En los casos graves, los pacientes suelen presentar

edema facial, derrame pleural, hemorragia bucal, nasal, vaginal o del tracto

gastrointestinal e hipotensión. También puede presentarse proteinuria. En las últimas

etapas se puede observar choque, convulsiones, temblores, desorientación y coma.

Se produce sordera en el 25% de los pacientes, de los cuales la mitad recuperan la

función auditiva al cabo de uno a tres meses (8).

El marburgvirus Marburgo, el Ébolavirus Zaire, el Ébolavirus Sudán y el Ébolavirus

Bundibugyo aparentemente causan enfermedades similares, aunque la gravedad de

la enfermedad y los síndromes más prevalentes pueden variar según el virus. Los

primeros síntomas fueron descritos como inespecíficos y similares a los de la gripe,

con fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, malestar grave y dolores musculares o

dolor generalizado, seguidos de dolor abdominal, náusea, vómitos y diarrea. Se han

mencionado otras lesiones de la mucosa, tales como glositis, gingivitis y lesiones

similares a las del herpes labial. Las mujeres embarazadas pueden abortar. Los

cambios frecuentes en los parámetros de laboratorio incluyen leucopenia (en la fase

temprana) y trombocitopenia, además de un aumento de las enzimas hepáticas. Se

ha informado que algunos pacientes muestran una remisión leve antes de empeorar,

mientras que otros se recuperan sin mostrar signos más graves. Después de algunos

días, los pacientes pueden mostrar otros síntomas, entre ellos signos neurológicos,

disnea y signos de aumento de la permeabilidad vascular, especialmente inyección

conjuntival y edema. También se pueden observar tendencias hemorrágicas leves a

graves (6).

Diagnóstico.

El diagnóstico de laboratorio de una FVH se realiza por detección de genoma viral

mediante reacción en cadena de la polimerasa, cultivo de virus, la detección de

antígeno utiliza un ensayo inmunoenzimático y demostración de anticuerpos IgM o

por aumento significativo en el título de anticuerpos específicos. Los anticuerpos

pueden tardar en aparecer en sangre hasta dos semanas desde el comienzo de la

enfermedad.

En los casos fatales es improbable detectar anticuerpos específicos (IgG, IgM) antes

de la muerte. Los virus se recuperan normalmente de la sangre, aunque pueden

aislarse también a partir de las secreciones faríngeas o de la orina. La piel, el hígado

o el bazo pueden ser también una fuente abundante de virus. Si hay retrasos en los

diagnósticos se elevan sustancialmente las epidemias, lo que ya se ha comprobado

en brotes de fiebre hemorrágica por Ébola y Marburg. La estrategia fundamental en

África fue la de incrementar el uso indispensable de los laboratorios. Es esencial

recopilar información detallada en bases de datos adecuadas para evaluar la

definición de casos (5).

Tratamiento

Aunque las posibilidades de tratamiento para estas enfermedades son escasas, se

plantea el uso de medicamentos antivirales como la ribavirina y las medidas

generales de sostén para tratar inmediatamente todas las manifestaciones y

complicaciones que se presenten.

La atención de los pacientes con signos de severos debe tener un manejo agresivo.

Existen cuatro puntos cruciales en este manejo: a) reconocimiento precoz de los

casos severos; b) aislamiento; c) admisión en cuidados intensivos; d) suministro de

fármacos antivirales.

Reconocimiento precoz de los casos severos.

Los pacientes con co-morbilidades como insuficiencia renal, diabetes o falla cardiaca

y especialmente las embarazadas, tienen un riesgo de mortalidad mayor y por lo tanto

deben ser hospitalizados. Una adecuada valoración de los signos de choque y de las

manifestaciones hemorrágicas, debe ser asegurada a todos los pacientes.

Aislamiento del paciente.

Todos los arenavirus son infectivos en estado de aerosol. La transmisión

intrahospitalaria de otros arenavirus como Lassa virus, es un problema de salud

pública en África. Existen algunas observaciones que indican que los pacientes

infectados por los virus Junín, Manchupo y Sabiá, que están gravemente enfermos y

presentan una viremia elevada, pueden transmitir el virus de persona a persona a

través de vía aérea. Por lo que es aconsejable un aislamiento que evite el contacto

con sangre, fluidos corporales y secreciones respiratorias, en este tipo de pacientes.

Admisión en cuidados intensivos.

Como en el caso del Dengue, las infecciones por arenavirus pueden producir un

cuadro de choque aún en ausencia de hemorragias. La gestión precoz de este cuadro

con el suministro de corticoides puede ayudar en la reducción de la mortalidad. Como

se trata de un cuadro severo con mal pronóstico, el paciente debe ser trasladado a la

unidad de cuidado intensivo, donde puede recibir además de un monitoreo continuo,

un soporte respiratorio, transfusiones de eritrocitos o plaquetas y corrección de los

desbalances metabólicos y electrolíticos. En el caso de infecciones por el virus Junín,

las cuales se complican frecuentemente con alteraciones del estado de conciencia,

con agitación y convulsiones, el suministro de benzodiazepinas y otros fármacos

anticonvulsivantes y soporte ventilatorio en el caso de coma, juegan un rol en el

manejo de estos pacientes.

Administración de fármacos antivirales y plasma inmune.

Desde los años 50, se ha utilizado el suministro de plasma extraído de personas que

han presentado una infección previa por el virus Junín, en el tratamiento de los casos
severos de fiebre hemorrágica Argentina. Existen ensayos controlados que han

demostrado la efectividad de este tratamiento en la reducción de la mortalidad hasta

de un 30%. Sin embargo, un 10 % de los pacientes tratados de esta manera presentan

un cuadro de deterioro neurológico caracterizado por fiebre, signos cerebelares y

parálisis de los nervios craneales. La aparición de este síndrome y la dificultad para

mantener un depósito de plasma inmune humano se han constituido en barreras para

el uso de este tratamiento en las áreas endémicas. La otra alternativa es el uso de

Ribavirina, la cual fue introducida a mediados de los años 80. En los estudios clínicos

controlados, el uso del medicamento no ha demostrado una disminución de la

mortalidad, aunque se ha asociado con una reducción significativa de la viremia. Con

respecto a los tratamientos específicos de otros virus diferentes al Junín, no existen

datos suficientes para recomendar otras medidas diferentes a una terapia de soporte

en una unidad de cuidado intensivo.(9)

Profilaxis.

Son limitadas las vacunas disponibles frente a los virus causantes de fiebres

hemorrágicas.

Se dispone de una vacuna viva atenuada frente al virus Junín que ha sido estudiada

en voluntarios, y sometida a ensayos clínicos en la población de las áreas afectadas

por la enfermedad con resultados prometedores.

Se han desarrollado vacunas inactivadas en Europa del Este para el control de las

infecciones por el virus FHCC, así como existe una vacuna frente al virus FVR, pero

por el momento no se aplican masivamente a la población ni son de uso recomendado

en viajeros, estando su uso restringido a personal de alto riesgo (veterinarios,

virólogos, etc.). En el caso del virus de la FHVR, la vacunación del ganado con la

vacuna disponible para ello puede evitar la aparición de epidemias, aunque no la

transmisión esporádica.

En ausencia de vacunas, la única medida profiláctica frente a las infecciones en las

que el virus se mantiene en un ciclo selvático o urbano gracias a la presencia de un

artrópodo, es el control vectorial, aunque no siempre es posible contar con la

infraestructura de salud pública, el apoyo económico suficiente ni las políticas

sanitarias adecuadas. El uso de repelentes adecuados para evitar la picadura de

mosquitos y garrapatas, y el uso de ropa protectora e insecticidas es recomendable

tanto para viajeros como para residentes en áreas endémicas para protegerse de la

infección. En el caso de las infecciones que tienen como reservorio roedores es

necesaria la eliminación eficaz de los mismos en los núcleos urbanos, pero la

transmisión rural esporádica o la transmisión persona-persona no se puede evitar.

Dado que la fuente primaria del virus Ébola, así como el mecanismo por el que el

hombre se infecta es desconocido, la prevención primaria no es posible, aunque se

debe controlar el contacto con enfermos o animales muertos o enfermos en áreas

endémicas.

En las FHV en la que existe riesgo de transmisión persona-persona y por tanto existe

un riesgo de infección nosocomial las medidas de control deben ser enfocadas a

limitar la diseminación de la enfermedad en casos secundarios. Esto implica el

aislamiento de los casos sospechosos así como del seguimiento de los contactos para

identificar posibles casos asociados, así como una eficaz implementación de las

prácticas de control de transmisión. (10)

Conclusiones.

Las fiebres hemorrágicas virales están causadas por diferentes grupos de virus:

arenavirus, filovirus, bunyavirus, togavirus y flavivirus. Todos ellos con genoma ARN

y con envoltura lipídica y estas pueden tener características clínicas comunes que

afectan muchos órganos, lesionan los vasos sanguíneos y alteran la capacidad del

organismo para auto-regularse. Su diagnóstico se realiza por detección de genoma

viral o por aumento significativo en el título de anticuerpos específicos.

Su tratamiento es muy inespecífico pero normalmente se da por el uso de

medicamentos antivirales como la ribavirina y acompañado por medidas generales

de sostén para tratar inmediatamente todas las manifestaciones y complicaciones que

se presenten.

La única medida profiláctica frente a las infecciones es el control vectorial, aunque no

siempre es posible contar con la infraestructura de salud pública, el apoyo económico

suficiente ni las políticas sanitarias adecuadas. Por lo tanto uso de repelentes

adecuados para evitar la picadura de mosquitos y garrapatas, y el uso de ropa

protectora e insecticidas es recomendable tanto para viajeros como para residentes

en áreas endémicas para protegerse de la infección

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Fiebres hemorrágicas víricas (sitio en

internet). Fiebres hemorrágicas víricas. Disponible en:

http://www.who.int/topics/haemorrhagic_fevers_viral/es/. Acceso el 25 de Junio

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Disponible en: http://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/es/infecciones-por-

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7. MATTAR V, Salim et al. Infecciones por arenavirus. Revista MVZ Córdoba,

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10. Cristina Domingo-Carrasco, Joaquín Gascón-Bustrenga. Dengue y otras fiebres

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