Nomor : ....................................….

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Direktur RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Daya
di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Kab. Aceh
Barat Daya.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Susoh, …………...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :
*) Berkas yang dilampirkan: fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kopeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dokter-dokter lain. Saya menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercamtum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau
pelatihan yang saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi:

Universitas Tanggal:
Kolegium Tanggal:
Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
NO JENIS PELAYANAN Klinis Klinis KETERANGAN
1 2 3 1 2 3
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi,
MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa
kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang
komplek namu tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa ( status
fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan
jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik
hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok
paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik,
blok transversus, abdominalplane, blok rektus
abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok
saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan
penguasaan airway devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk
ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang
komplek dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada
pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
 - Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik
intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak,
miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

Kode Untuk Pemohon

1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan suvervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi.

Kode Persetujuan Kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui karena bukan kopetensinnya.

.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

....................................... ...........................................

Anggota :

1. ............................ .......................

2. ............................ .......................