BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. Kasus
An. Y, laki-laki, berusia 7 tahun, dibawa orang tuanya ke unit gawat
darurat RS Enggal Saras Jember, dengan keluhan nyeri hilang timbul
dalam skala 4 bagian punggung pada kostovertebra dan kemih berwarna
merah muda. Anak tampak lemas, membran mukosa tampak pucat dan
sesekali raut muka tampak menahan sakit. Pada saat pemeriksaan
tampak ada edema pada ektremitas atas dan ekstremitas bawah. Anak
juga merasa jumlah air seni yang dikeluarkan sedikit. Ibu klien
melaporkan mata, tangan dan kaki klien bengkak dalam 2 hari ini dan
klien susah makan karena kurang nafsu, anak hanya mau menghabiskan
separuh porsi makan biasanya . Dari pemeriksaan diperoleh data
sebagai berikut TD : 125/80 mmHg Suhu : 370C Nadi : 100 x/menit RR :
22x/menit. Dari pemeriksaan darah hB 13,1 g/dL, Albumin 2,8 g/dL. GFR
25ml/menit/1.73 m2 dan urinalisis didapatkan hematuria dan proteinuria 4
gr/hr.

3.2. Kata-Kata sulit

GFR : Glomerular Filtration Rate atau laju filtrasi
glomerulus adalah laju rata-rata penyaringan darah
yang terjadi di glomerulus. (indonesiare.co.id. 2017.
eGFR)
Kostovertebra : Sudut yang terbentuk antara kosta terakhir
dengan vertebra
Hematuria : Suatu keadaan adanya darah dalam urin (wijaya
andre tjie. 2014. Hematuria)
Proteinuria : Kondisi ditemukannya protein pada urin (Haimi
Denisa L. 2018. Penyebab dan pengobatan pada
kondisi proteinuria positif. Alodokter)
3.3. Identitas Klien
Nama Pasien : An. Y No. RM : 234-567
Usia : 7 tahun Pekerjaan :-
 Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 28 Oktober 2018
Pendidikan :- Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2018
Agama :- Sumber Informasi : Klien dan Ibu

3.4. Pengkajian Keperawatan

1. Diagnosa Medis :
Sindrom Nefritik Akut atau Glomerulo Nefritik Akut
2. Keluhan Utama :
Nyeri pada kostovertebra dan kemih berwarna merah muda
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri hilang timbul dalam skala 4 bagian punggung pada
kostovertebra dan kemih berwarna merah muda. Anak tampak lemas
dan pada saat pemeriksaan tampak ada edema pada ektremitas atas
dan ekstremitas bawah. Anak merasa jumlah air seni yang
dikeluarkan sedikit.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu : -
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : -
6. Pemeriksaan Fisik
 Nadi : 100x/menit
 RR : 22x/ menit
 Suhu tubuh : 37°C
 Mata : tampak bengkak
 Bibir : Pucat
 Ektremitas atas : tampak bengkak
 Ekstremitas bawah : tampak bengkak
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab :
 hB 13,1 g/dL
 Albumin 2,8 g/dL
 GFR 25ml/menit/1.73 m2
 Proteinuria 4 gr/hr
 Hematuria
3.5. Analisa Data
Data subjektif :
1. Klien mengeluhan nyeri hilang timbul dalam skala 4 bagian
punggung pada kostovertebra dan kemih berwarna merah muda.
2. Klien merasa jumlah air seni yang dikeluarkan sedikit
3. Ibu klien melaporkan mata, tangan dan kaki klien bengkak dalam
2 hari ini
4. Ibu klien melaporkan klien susah makan karena kurang nafsu,
anak hanya mau menghabiskan separuh porsi makan biasanya
Data objektif :
1. Anak tampak lemas
2. Membran mukosa klien tampak pucat
3. Raut muka anak tampak menahan sakit
4. Tampak ada edema pada ektremitas atas dan ekstremitas bawah
anak.
5. Tekanan Darah : 125/80 mmHg
6. Suhu : 370C
7. Nadi : 100 x/menit
8. RR : 22x/menit.
9. HB 13,1 g/dL
10. Albumin 2,8 g/dL
11. GFR 25 ml/menit/1.73 m2
12. Hematuria
13. Proteinuria 4 gr/hr.

Hari, Data Etiologi Masalah Paraf

tanggal
Minggu,
28
DS:
1. Klien mengeluh
Infeksi bakteri
streptokokus beta
Nyeri Akut
R
Oktober nyeri hilang hemolitikus grup Riko
2018 timbul dalam A
skala 4 bagian ↓
 punggung pada Reaksi imunitas
kostovertebra antigen dan
P: Sindrom nefritik antibodi
akut ↓
Q:- Poliferasi sel dan
R: Bagian kerusakan
kostovertebra glomerulus
S : Skala 4 ↓
T : Hilang timbul Terbetuk
substansi
DO: mediator nyeri
1. Raut muka klien ↓
tampak Respon saraf
menahan sakit ↓
2. Proteinuria 4 Nyeri
gr/hr
3. Hematuria
4. GFR 25 ml/
menit /1.73 m2

Minggu,
28
DS:
1. Klien merasa
Infeksi bakteri
streptokokus beta
Kelebihan
Volume Cairan
R
jumlah air seni
Oktober hemolitikus grup Riko
yang dikeluarkan
2018 A
sedikit
↓
2. Ibu klien
Inflamasi
melaporkan
glomerulus
mata, tangan
↓
dan kaki klien
Aktifasi
bengkak dalam 2
komplemen
hari ini
melalui jalur
DO: alternatif.
1. Tampak ada
 edema pada Komplemen C3
ektremitas atas ↓
dan ekstremitas Mengaktifkan
bawah anak. monosit dan
2. GFR 25 neutrofil,
ml/menit/1.73 m 2
↓
3. Tekanan Darah : Terbentuk
125/80 mmHg eksudat
↓
Gangguan filtrasi
di glomerulus
↓
Penurunan
produksi urin

↓
Kelebihan volume
cairan

Minggu,
28
DS:
1. Ibu klien
Infeksi bakteri
streptokokus beta
Ketidakseimbang
an nutrisi :
R
Oktober melaporkan klien hemolitikus grup kurang dari Riko
2018 susah makan A kebutuhan tubuh
karena kurang ↓
nafsu, anak Inflamasi
hanya mau glomerulus
menghabiskan ↓
separuh porsi Aktifasi
makan biasanya komplemen
DO: ↓
1. Anak tampak Kerusakan
lemas permeabilitas
2. Membran kapiler
 mukosa tampak glomerulus
pucat ↓
Hematuria dan
proteinuria
↓
Respon sistemik
↓
Mual dan
anoreksia
↓
Nafsu makan
menurun
↓
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

3.6 Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Infeksi bakteri

streptokokus beta hemolitikus grup A ditandai dengan keluhan nyeri
skala 4 pada kostovertebra dan raut muka klien tampak menahan
sakit.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi: sindrom nefritik akut ditandai dengan edema
ektremitas, keluhan kencing sedikit dan GFR 25 ml/menit/1.73 m2

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan makan : mual dan anoreksia
ditandai dengan klien dilaporkan enggan makan, mukosa pucat dan
tampak lemas
3.7 Intervensi Keperawatan

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf

Tanggal/ Keperawatan Hasil
jam

1 Minggu,
28
Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Lakukan
asuhan keperawatan manajemen nyeri
R
Oktober selama 3x24 jam yang Riko
diharapkan nyeri akut komprehensif
2018
teratasi dengan yang meliputi
kriteria hasil kontrol lokasi,
nyeri (1605) karakteristik,
dipertahankan pada onset/durasi,
poin 3 dan frekuensi,kualita,
ditingkatkan pada intensitas atau
poin 5 beratnya nyeridan
dengan indikator : faktor pencetus
1. Menggunakan 2. Ajarkan teknik non
tindakan farmakologi
pencegahan seperti relaksasi
(160502) 3. Kendalikan faktor
2. Menggunakan lingkungan yang
tindakan dapat
pengurangan mempengaruhi
nyeri tanpa respon pasien
analgesik terhadap
(160504) ketidaknyamanan .
3. Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(160511)
2 Minggu,
28
Kelebihan
Volume
Setelah
tindakan
dilakukan 1. Monitor intake dan
output cairan
R
Oktober Cairan keperawatan selama 2. Monitor TTV Riko
3 x 24 jam, 3. Pembatasan
2018
diharapkan kelebihan natrium sesuai
volume cairan dapat program
teratasi dengan
kriteria hasil
keseimbangan cairan
dipertahankan pada
poin 3 dan
ditingkatkan pada
poin 5 dengan
indikator :
1. Tekanan darah
(060101)
2. Keseimbangan
intake dan
output
(060107)
3. Kelembabpan
membran
mukosa
(060117)
4. Edema perifer
(060112)

3 Minggu,
28
Ketidak Setelah
tindakan
dilakukan Nutritiont
Management (1100)
R
seimbangan
Oktober keperawatan selama Riko
nutrisi : 1. Kaji makanan
3 x 24 jam,
2018 kurang dari yang disukai oleh
diharapkan
kebutuhan klien
ketidakseimbangan
2. Anjurkan klien
tubuh nutrisi kurang dari untuk makan
kebutuhan tubuh sedikit namun
dapat teratasi sering, misal
dengan kriteria hasil dengan mengemil
status nutrisi tiap jam
dipertahankan pada 3. Anjurkan keluarga
poin 4 dan untuk menyuapi
ditingkatkan pada klien apabila klien
poin 5 dengan kesulitan untuk
indikator : makan sendiri
1. Asupan gizi
Nutritiont
(100401)
Therapy (1120)
2. Asupan
makanan 1. Kolaborasi dengan
(100402) ahli gizi untuk diet
3. Asupan cairan yang tepat bagi
(100408) anak dengan
sindrom nefrotik.

Nutritional
Monitoring (1160)

1. Pantau perubahan
kebiasaan makan
pada klien
2. Pantau adanya
mual atau muntah.
3. Pantau kebutuhan
kalori pada
catatan asupan.