UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

RESUME MANAJEMEN KRISIS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :…………………………, Umur:……….Th, Jenis Kelamin (L)/(P)
b. Register :…………………………….., Tanggal:……………………………
c. Agama :……………………………………………………………………..
d. Status : (Menikah)/(Tidak Menikah)
e. Pendidikan :……………………………………………………………………..
f. Pekerjaan :……………………………………………………………………..
g. Alamat :……………………………………………………………………..

2. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (KRONOLOGIS)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. STATUS MENTAL
1. KEADAAN UMUM
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
2. PENAMPILAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. KESADARAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. PEMBICARAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. KEADAAN AFEK
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
D. PROSES BERPIKIR
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
E. PERSEPSI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
G. RENCANA KEGIATAN
1. TUJUAN UMUM
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. TUJUAN KHUSUS
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
H. TINDAKAN KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
I. TERAPI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
J. EVALUASI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

..…………………,/…………./…….......
Mahasiswa Mengetahui,
Rumah Sakit Jiwa

NIM: NIM:
 UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

Nama Klien No.CM

Tanggal Masuk Ruang Rawat

Tanggal Pengkajian Diagnosa

Medis

GAMBARAN UMUM KLIEN( Tuliskan riwayat klien dan hasil pengkajian secara
ringkas)

No Analisa Data Diagnosa Tujuan Kegiatan (NOC)

Keperawatan
Rencana Kegiatan (NIC) Waktu Implementasi Evaluasi

Disetujui Perseptor
Hari/Tgl.
( )