SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama / NIP : SRI WAHYUNI PRIHATIN,S.Pd / 19890419 201503 2 003

b. Tempat Tanggal Lahir : Katingan, 19 April 1989
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Status Kepegawaian : CPNSD Kabupaten Katingan
f. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
g. Pangkat / Golongan Ruang : III/a
h. Pada Instansi, Dep /Lembaga : SMPN Satu Atap-2 Katingan Hulu
i. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
j. Gaji Pokok : 80 % x Rp. 2.317.600 = Rp. 1.845.080
k. Alamat Tempat Tinggal : Tumbang Samba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .......................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ....................................................................... sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. .................................................................... sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

Keterangan
Tanggungan Kelahiran / Umur Perkawinan Sekolah
1 ANDRIANTO 04-01-1989 11-02-2012 SWASTA SUAMI
2 FAIQA NUFAIL HAFEEZA 03-01-2014 - B. SEKOLAH AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang yang menjadi tanggungan, termasuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, berdasarkan undang – undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Rangan Kawit, 01 Juni 2015

Kepala SMPN Satu Atap-2 Katingan Hulu Yang Membenarkan,

WARDI, S. Pd. SD SRI WAHYUNI PRIHATIN, S. Pd

NIP. 19711205 199309 1 001 NIP. 19890419 201503 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : NURUL AINAH,S.Pd / 19881114 201402 2 003

2. Tempat Tanggal Lahir : Katingan, 14 November 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
8. Pada Instansi, Dep /Lembaga : SDN Tumbang Kabayan
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.186.400 = Rp. 1.749.120
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Tumbang Kabayan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .......................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ....................................................................... sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. .................................................................... sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

Keterangan
Tanggungan Kelahiran / Umur Perkawinan Sekolah
1 - - - - -
2 - - - - -
3

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang yang menjadi tanggungan, termasuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, berdasarkan undang – undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Tumbang Kabayan, 02 Mei 2014

Kepala SDN Tumbang Kabayan Yang Membenarkan,

AJI NURUL AINAH,S.Pd

NIP : 19710205 199103 1 007 NIP : 19881114 201402 2 003