Anda di halaman 1dari 13

Tugas Referat

Herpes Zoster Ophthalmicus

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian
Ilmu Penyakit Mata
RSUD Dr. Soedono Madiun

Disusun Oleh:
Muhammad Yasir
13711062

Pembimbing:

dr. Toto Agustianto Sp. M


dr. Sukoto Sp. M

SMF ILMU PENYAKIT MATA


RSUD DR. SOEDONO MADIUN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2018

1
Definisi

Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus
(VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua cabang dari nervus tersebut bisa terpengaruh, dan
cabang frontal divisi pertama (N.V1) merupakan yang paling sering. Cabang ini menginervasi
hampir semua struktur okular dan periokular sehingga biasanya bermanifestasi ruam kulit
unilateral yang menyakitkan pada daerah atau dermatom sesuai distribusi saraf trigeminus dan
adneksa okular.1,3

Etiologi

Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh human
herpes virus 3, sama dengan yang menyebabkan varicella. HZO disebabkan oleh virus varicella-
zoster yang telah teraktivasi kembali dari status dormannya pada sel ganglion dorsal di sistem
saraf pusat. Virus ini termasuk dalam famili Herpes viridae, seperti Herpes Simpleks, Epstein
Barr Virus, dan Cytomegalovirus. Dari tempat tersebut virus tersebut berjalan dari neruon-
neuron menuju akson sensorik pada kulit dan akan membentuk lesi vesikular pada kulit. Aktivasi
kembali dari virus varicella-zoster dipengaruhi oleh virulensi virus dan status imun tubuh
hostnya yang turun. Selain itu, kejadian HZO akan meningkat ketika seseorang berusia diatas 60
tahun. Sistem imun sangat berpengaruh besar pada kejadian HZO ini, hal tersebut dibuktikan
bahwa risiko terbesar penyakit ini adalah keadaan immunocompromised seperti pada pasien HIV
yang 15 kali lebih besar risikonya terkena HZO.2,3

Patogenesis

Virus varicella zoster mempunyai sifat seperti virus pada umumnya yaitu menyebabkan
infeksi primer dalam hal ini adalah varisela/cacar air dan sebagian dari virus tersebut akan
bersifat laten dan adakalanya pula diikuti dengan penyakit yang rekuren di kemudian hari berupa
zoster. Infeksi primer VZV menular ketika kontak langsung dengan lesi kulit VZV atau sekresi
pernapasan melalui droplet udara. Infeksi VZV biasanya merupakan infeksi yang self-limited
pada anak-anak, dan jarang terjadi dalam waktu yang lama, sedangkan pada orang dewasa atau
imunosupresif bisa berakibat fatal. Varisela zoster adalah virus DNA yang termasuk dalam
famili Herpes viridae. Selama infeksi, virus varisela bereplikasi secara efisien dalam sel
2
ganglion. Bagaimanapun, jumlah VZV yang laten per sel terlalu sedikit untuk menentukan tipe
sel apa yang terkena. Imunitas spesifik sel mediated VZV bertindak untuk membatasi
penyebaran virus dalam ganglion dan ke kulit.10 Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah
disebabkan oleh infeksi yang menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada
cabang N.V. Hal ini terjadi sebagai respon langsung terhadap invasi virus.9

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis herpes zoster dibagi menjadi 3 fase: fase preeruptive, fase erupsi akut, dan
fase kronis. Fase preeruptive ditandai oleh gejala tipe neuropatik, sering digambarkan sebagai
rasa terbakar atau kesemutan yang awalnya ringan dan biasanya terbatas pada dermatom tertentu.
Terdapat gejala prodromal seperti kelelahan, malaise, demam, fotofobia, dan sakit kepala.14

Tampak pustul, yaitu ruam vesikuler yang khas pada herpes zoster menggambarkan fase
erupsi akut yang terjadi selama 10-15 hari. Pada herpes zoster ophthalmicus, ruam ini umumnya
melibatkan kulit periokular, seperti kelopak mata, area medial kantus, dan ujung hidung, yang
dikenal sebagai tanda Hutchinson (Gambar 1). 14

Keterlibatan kelopak mata secara tipikal bermanifestasi sebagai ruam makula kulit yang
dapat berkembang menjadi infeksi bakteri sekunder sehingga tampak krusta kekuningan dan
discharge. Keterlibatan konjungtiva menghasilkan injeksi dan chemosis (edema konjungtiva),
dengan reaksi papiler yang melibatkan konjungtiva bulbar. Kornea paling sering menunjukkan
keratitis epitel punctate dan tanda pseudodendrit, tersusun atas sel epitel yang menumpuk dengan
pewarnaan fluoresens negatif (Gambar 2). 14

Kelainan kornea lebih lanjut dapat terdiri dari keratitis stroma anterior dengan stromal
infiltrates yang dapat bergabung membentuk keratitis numular. Keratitis numular biasanya terdiri
dari beberapa kekeruhan putih melingkar kecil di kornea. Infeksi herpes zoster dari endotelium
kornea mengarah ke keratitis stroma disiformis yang secara klasik terkait dengan peningkatan
tekanan intraokular karena trabeculitis. Keratitis disiformis memiliki penampilan keputihan
melingkar pada kornea (Gambar 3). Keterlibatan kornea yang luas dapat menyebabkan
neovaskularisasi kornea dengan ekstravasasi lipid yang berakibat gambaran putih pada kornea.

3
Keratitis adalah komplikasi mata yang paling umum, diikuti oleh uveitis / iritis, konjungtivitis,
dan skleritis / episkleritis. 14

Keterlibatan uvea biasanya menghasilkan reaksi seluler ruang anterior dan dapat berkembang
menjadi pembentukan sinekia disertai skar dan adhesi iris ke lensa atau ke struktur sudut pada
bilik mata depan. Secara klasik, herpes zoster menyebabkan atrofi iris. 14

Herpes zoster ophthalmicus dapat menyebabkan kerusakan pada retina terutama pada pasien
dengan gangguan imun. Nekrosis retina akut adalah manifestasi reaktivasi herpes zoster yang
merusak retina pada host imunokompeten. Manifestasinya termasuk peradangan nekrotik akut
pada retina yang mengakibatkan sekuele berat, yaitu kehilangan penglihatan permanen. Ablasi
retina merupakan komplikasi yang terjadi pada 50% pasien. Nekrosis retina yang progresif
terjadi pada host immunocompromised dan mirip dengan nekrosis retina akut; Namun, ini
menunjukkan nekrosis retina yang lebih parah dan lebih cepat, sering tanpa rasa sakit dan vitritis,
karena immunocompromise (Gambar 4). Hal ini dapat terjadi secara bilateral dengan akibat
gangguan visual. Pemeriksaan mata lengkap dengan pemeriksaan funduskopi dianjurkan pada
pasien ini. 14

Fase kronis ditandai paling sering oleh suatu keadaan yang dikenal sebagai Postherpetic
neuralgia, yang dapat bertahan 30 hari atau lebih. Ini ditandai dengan nyeri tipe neuropatik yang
sangat mengganggu. Manifestasi permukaan okular dapat berupa defek epitel kornea persisten
yang menjadi infeksi sekunder. Nyeri permukaan okular dapat bertahan dengan tidak terbatas.
Bisa juga terjadi gangguan pada retina berupa terbentuknya sikatrik yang sifatnya kronis dan
irreversible. Postherpetic neuralgia adalah komplikasi kronis yang paling umum dari infeksi
herpes zoster dan terlihat pada 9% -45% kasus. 14

4
Gambar 1. Pasien HZO dengan tanda Gambar 2. Pasien dengan tanda
Hutchinson pseudodendrit kornea

Gambar 3. Pasien dengan disiform Gambar 4. Pasien dengan retinopati


keratitis progresif akibat HZO

5
Tabel 1. Tanda lain pada mata yang ditemukan di HZO, dikutip dari Am Fam Physician. 2002.

6
7
Diagnosis

a. Anamnesis
- Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat influenza –like
illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah yang mungkin berakhir sehingga
1 minggu sebelum perkembangan rash unilateral menyelubungi daerah kepala, atas
kening dan hidung (divisi dermatome pertama daripada nervus trigeminus).10
- Kira – kira 60% pasien mempunyai variasi derajat gejala nyeri dermatom sebelum
erupsi kemerahan. Akibatnya, makula eritematosus muncul keliatan yang lama
kelamaan akan membentuk kluster yang terdiri daripada papula dan vesikel. Lesi ini
akan membentuk pustula dan seterusnya lisis dan membentuk krusta dalam masa 5 –
7 hari.

b. Pemeriksaan Fisik

- Periksa struktur eksternal/superfisial dahulu secara sistematik mengikut urutan


daripada bulu mata, kunjungtiva dan pembengkakan sklera.
- Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang pandang.4
- Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi fotofobia untuk
menetapkan kemungkinan terdapatnya iritis. Pengurangan sensitivitas kornea dapat
dilihat dengan apabila dicoba dengan serat cotton.
- Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek epitel dan ulkus
kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini.
- Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam segmen anterior
dan kewujudan infiltrat stroma
- Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular (tekanan normal ialah dibawah
12 – 15 mmHg).

c. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, yaitu :9

i. Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik


8
- Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat adanya sel-sel raksasa
berinti banyak (Tzanck) yang khas dengan badan inklusi intranukleus asidofil
ii. Pemeriksaaan serologik.
- HZ dapat terjadi pada individu yang terinfeksi dengan HIV yang kadangkala
asimtomatik, pemeriksaan serologik untuk mendeteksi retrovirus sesuai untuk
pasien dengan faktor resiko untuk HZ (individu muda daripada 50 tahun yang
nonimunosupres).
iii. Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain Reaction.

Penatalaksanaan
Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah dengan tes DFA (Direct
Immunofluorence with Fluorescein-tagged Antibody) dan PCR (jika ada), terbukti lebih efektif
dan spesifik dalam membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan dengan
kultur virus.
Pengobatan untuk kasus HZO ini bukan merupakan pengobatan spesifik, tetapi hanya
pengobatan simptomatiknya saja.6 Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan
Acyclovir (5 x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir,
terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster
oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama menunjukkan mampu mempercepat
penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya
dendritis, stromal keratitis, serta uveitis anterior.7
Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki bioavaibilitas yang lebih
tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap herpes zoster oftalmikus pada dosis 3 x
1000 mg sehari. Pemakaian Valacyclovir dalam 7 hari menunjukkan mampu mencegah
komplikasi herpes zoster oftalmikus, seperti konjungtivitis, keratitis, dan nyeri. Pada pasien
imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir intravena. Untuk mengurangi nyeri akut pada
pasien herpes zoster oftalmikus dapat digunakan analgetik oral.7

9
Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster oftalmikus
disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan
konjungtivitisnya, diterapi secara paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi,
serta pada indikasi infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S. aureus). Pada keratitis, jika hanya
mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai stromal dapat digunakan topikal steroid, pada
neurotropik keratitis diterapi dengan lubrikasi topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika
terdapat infeksi sekunder bakteri. Untuk postherpetik neuralgia obat yang direkomendasikan di
antaranya Gabapentin dosisnya 1800 mg - 2400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300 mg sehari
diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga mencapai 1800 mg
sehari.2 Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial. Antibiotik pada kasus ini
ialah ampicillin dan tetes mata gentamisin, merupakan antibakteri spektrum luas. Isprinol yang
diberikan oleh spesialis kulit pada penderita di atas termasuk obat imunomodulator yang bekerja
memperbaiki sistem imun. Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin
untuk saraf. Pada umumnya direkomendasikan pemberian NSAID topikal 4 kali sehari dan
ibuprofen sebagai analgetik oral. Ahli THT memberikan obat kumur tantum verde yang berisi
benzydamine hydrochloride,2 merupakan anti inflamasi non steroid lokal pada mulut dan
tengggorokan. Penderita di atas juga mendapatkan antioksidan berupa asthin force dari ahli
penyakit dalam untuk perlindungan kesehatan kulit.

Komplikasi
Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada beberapa
yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak berhubungan dengan umur dan luasnya ruam, tetapi
bergantung pada daya tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun
setelah serangan awal.12
Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari pasien tersebut, 31%
nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu semua, terjadi anterior uveitis pada 92%
dan keratitis 52%. Pada 6 bulan, 28% mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus
neuropatik.

10
Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan kelumpuhan nervus
kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh keratitis neuropatik, perforasi, glaukoma
sekunder, posterior skleritis, optik neuritis, dan nekrosis retina akut.
Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi dari kornea dan
fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan keratopati. Resiko jangka panjang
ini juga terjadi pada pasien yang memiliki riwayat HZO, 6-14% rekuren.
Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan kehilangan
penglihatan.13
Komplikasi yang dapat terjadi, yaitu :
− Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan oleh Gordon dan
Tucker, demikian juga encephalitis dan hemiplegi walaupun jarang ditemukan tetapi
pernah dilaporkan. Hal ini diperkirakan karena penjalaran virus ke otak.
− Konjungtiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah kemosis yang ada
hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai dengan
penurunan sensibilitas kornea dan kadang-kadang oedema kornea yang ringan. Dapat
juga timbul vesikel-vesikel di conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan
adanya kanaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.
− Kornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas dengan
batas yang tidak tegas, tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat menyerupai herpes
simplex. Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat kronis
dan dapat bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan
kornea yang terjadi maka visus akan menurun.
− Iris. Adanya lesi di ujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena kemungkinan
besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan cabang dari
n.ophthalmicus yang juga menginervasi daerah iris, corpus ciliaris dan cornea.
Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis
biasanya ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang disertai
dengan hypopion atau sekunder glaucoma. Akibat dari iritis ini sering timbul sequele
berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada beberapa kasus dapat disertai massive iris
atropi dengan kerusakan sphincter pupillae.

11
− Sklera. Skleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya merupakan
lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan injeksi lokal yang
dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat
kronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan
hyperpigmentasi. Skleritis ini dapat kambuh lagi.
− Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N IV dapat
sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi totalis dua bulan
setelah menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini
mungkin karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus.
Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala permulaan dari
zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot yang
pazalyse pada umumnya baik dan akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.
− Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan. Kelainan
tersebut berupa choroiditis dan perdazahan retina, yang umumnya disebabkan adanya
retinal vasculitis.
− Neuritis optik. Neuritis optik juga jarang ditemukan; tetapi bila ada dapat menyebabkan
kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa skotoma sentral yang
dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi buta.10,13

12
Daftar Pustaka

1. Voughan D, Tailor A. Penyakit virus : ophtalmologi umum. Edisi 14. Widya Medika.
1995 : 112, 336.
2. Shaikh, A., TA, N, Christopher. Evaluation and Management of Herpes Zoster
Ophthalmicus. Di akses dari http://www.aafp.org/afp/2002/1101/p1723.html .
3. Herpes Zoster Ophthalmicus. Di akses dari
www.eyewiki.aao.org/Herpes_Zoster_Ophthalmicus .
4. Maria M Diaz. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article .
5. Web MD. Herpes of the eye. Diakses dari http://www.medicinenet.com/herpeseye/ .
6. Ilyas., Sidarta. Yulianti., S.R., Ilmu Penyakit Mata Edisi Keempat. 2012. Badan Penerbit
FK UI : Jakarta.
7. Suwarji H. Infeksi viral dan strategi pengobatan anti viral pada penyakit mata. Diakses
dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08InfeksiViral087.pdf.
8. Ghozie al, M. Handbook of Ophthalmology. 2002. Yogyakarta.
9. Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari www.fpnotebook.com.
10. Gurwood AS. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari www.optometry.co.uk.
11. Kansky, Jack J. Clinical Opthalmology : a systemic approach. 7th ed. Elsevier. 2011
12. Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari www.fpnotebook.com.
13. Vaughan. Oftamologi Umum.Edisi 17. Jakarta: EGC. 2014.
14. Vrcek, I. Herpes Zoster Ophthalmicus : A Review for the Internist. The American
Journal of Medicine. 2017. 130. p21-26.

13