Anda di halaman 1dari 2

RM IGD

STATUS
PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU Nomor MR :
o UMUM
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
o KIS
RSUD Dr. M. YUNUS Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
o BPJS :
Tanggal Lahir :
FORMULIR TRIAGE TERINTEGRASI o IKS :
Agama :
Tanggal :
Cara Datang
Asal Rujukan Jam Datang Jam Registrasi
o Sendiri o Ambulance o Diantar Polisi
……………………………………
Alamat: Pengantar Pasien :
o DOA
Keluhan Utama:
Penanggung Jawab :
Tanda Kehidupan :-/+
Nadi :-/+
Pupil :
Riwayat Penyakit Dahulu: o Trauma o Non-trauma ECG :

o Obstetri o Anak Jam D O A :

TRIAGE PRIMER TRIAGE SEKUNDER


KETERANGAN SEMI NON
RESUSITASI EMERGENSI TANDA URGENT
SKALA TRIAGE URGENT URGENT
VITAL
SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 SKALA 4 SKALA 5
AIRWAY o Terintubasi o Resiko
o Bebas
o Sumbatan o Bebas
BREATHING o Apnea o Spontan RR: o Spontan
o Ventilator o Takipnea o Wheezing o Wheezing o Normal
o Wheezing x/menit o Rhonki o Rhonki
CIRCULATION o Henti Jantung o Nadi teraba Nadi:
o Nadi teraba kuat
o Nadi Tak lemah
o Akral dingin x/menit
Teraba o Akral hangat
o Bradikardi TD
o Akral Dingin o Takikardi
o CRT <2 detik mmHg
o Turgor o Turgor Baik
o Turgor Kulit Suhu
sedang
o Jelek
C
DISABILITY o Unrespon o Respon Dengan o Respon o Sadar
o Kejang Rangsang Nyeri Verbal
o Gelisah o Apatis
o Somnolen
o GCS < 9 o GCS 9 - 12 o GCS > 12 o GCS 15
Prediksi o Komplek o Simple o Simple/
Pemeriksaan Tidak perlu
Penunjang
Prediksi SDM o Aktifkan Code Blue o > 2 Spesialis o 1 DPJP o DPJP/dr.
yang akan Spesialis Umum
terlibat
Respon Time o Segera o 10 menit o 30 menit o 60 menit o 120 menit
SKALA NYERI o Ringan : 1-3 o Lokasi luka
o Sedang : 4-6 o Luas Luka Bakar
o Berat : 7-10
o Akut o Kronik
o Lokasi :
o Durasi :
STATUS PSIKOLOGI
o Marah o Cemas o Depresi o Gelisah o Tidak Ada Masalah
o Takut o Kecnderungan Bunuh Diri o Lain-lain
Resiko Jatuh o Resiko Rendah o Tidak Beresiko o Resiko Tinggi
Skor :
Serah Terima Tim Jaga : Jam :
Tim Triage Tim Resusitasi
Dokter Perawat Dokter Perawat
Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd

…………………. ………………… ………………………………. ………………………. o Luka/Lesi o Perdarahan


RM IGD