SURAT PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN PEMBELIAN KACA MATA

A Nama Pegawai : ACHMAD JAYA FEBRIAN,SH

NIK : P.83273
Pangkat/Golongan /Grade : Pengatur Muda TK.I Perusahaan/ II B / 9
Unit Organisasi : CPP Panorama (UPC Padang Harapan)

B Bantuan yang diminta untuk : ACHMAD JAYA FEBRIAN, SH (PEGAWAI) &

YUSTIANDINA, SE (ISTRI)

C Jenis bantuan yang diminta : Biaya Bantuan Pembelian Kaca Mata

D Bukti-bukti yang dilampirkan :

No Tanggal Keterangan Jumlah

1 29 Desember 2014 Kwitansi Biaya Konsul dari Dokter Rp. 120.000,-

2 29 Desember 2014
3 30 Desember 2014
4 29 Desember 2014
5 29 Desember 2014
6 30 Desember 2014
Spesialis Mata an. A. Jaya Febrian
Copy Resep Kaca Mata dari Dokter -
Spesialis Mata an. A. Jaya Febrian
Kwitansi Pembelian Kaca Mata Rp. 1.250.000,-
Kwitansi Biaya Konsul dari Dokter Rp. 120.000,-
Spesialis Mata an. Yustiandina
Copy Resep Kaca Mata dari Dokter -
Spesialis Mata an. Yustiandina
Kwitansi Pembelian Kaca Mata Rp. 1.750.000,-

JUMLAH Rp. 3.240.000,-

Permohonan ini saya buat menurut yang sebenarnya (kwitansi terlampir).

Bengkulu, 05 Januari 2015

P e m o h o n,

ACHMAD JAYA FEBRIAN, SH

NIK.P.83273
E Catatan Pejabat yang menyetujui pembayaran,
Setelah surat-surat/kwitansi-kwitansi yang dilampirkan saya periksa dan telah
Memenuhi syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku,kepada pemohon saya
Setujui untuk dibayarkan :
a. Bantuan biaya pengobatan ( M.A 512.03.01) Rp.
b. Pinjaman RP.
Jumlah Rp.

Palembang,
Pemimpin Wilayah

DIDIK DJATMIKO
NIK.060078598
F Bukti kas No.
Pada hari ini tanggal ………….. Telah dibayarkan uang tersebut pada huruf E sejumlah Rp.

Yang menerima Yang membayarkan,

Pemimpin Cabang

ACHMAD JAYA FEBRIAN,SH ALI, SE

NIK.P.83273 NIK.P.79671

SURAT PERMOHONAN
 UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN PENGOBATAN

A Nama Pegawai : ACHMAD JAYA FEBRIAN,SH

NIK : P.83273
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda TK.I Perusahaan / II B
Unit Organisasi : CPP CURUP

B Bantuan yang diminta untuk : YUSTIANDINA, SE (Istri)

C Jenis bantuan yang diminta : Biaya Pengobatan di luar Tanggungan INHEALTH

:
D Bukti-bukti yang dilampirkan

No Tanggal Keterangan Jumlah

1 19 Juni 2013 Kwitansi Biaya Laboratorium Rp. 260.000,-

2 24 Juni 2013 Kwitansi Pembelian Obat yang Rp. 1.042.236,-

tidak ditanggung Inhealth dari
tanggal 20 s.d 24 Juni 2013

JUMLAH Rp. 1.302.236,-

Permohonan ini saya buat menurut yang sebenarnya.

Curup, 26 Juni 2013

P e m o h o n,

ACHMAD JAYA FEBRIAN,SH

NIK.P.83273

E Catatan Pejabat yang menyetujui pembayaran,

Setelah surat-surat/kwitansi-kwitansi yang dilampirkan saya periksa dan telah
Memenuhi syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku,kepada pemohon saya
Setujui untuk dibayarkan :
a. Bantuan biaya pengobatan ( M.A 512.03.01) Rp.
b. Pinjaman RP.
Jumlah Rp.

Palembang,
Pemimpin Wilayah

HL.GAOL, SH,MM
NIK.060054355
F Bukti kas No.
Pada hari ini tanggal ………….. Telah dibayarkan uang tersebut pada huruf E sejumlah Rp.

Yang menerima Yang membayarkan,

Pemimpin Cabang

ACHMAD JAYA FEBRIAN,SH MASNEROL,SE

NIK.P.83273 NIK.P.80444