MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN GORONTALO

SMA MUHAMMADIYAH BATUDAA ”SWASTA DIAKUI”
NSS. 301300205009 ; NDS Q 01034001
Jl.Hi.Djafar Nusi No.20 Desa Ilohungayo Kec.Batudaa-9621

FORMULIR CALON SISWA

TAHUN PELAJARAN 2014/2015
No.Pendaftaran : Form : 01

Nama Calon Siswa :

Nama Panggilan :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No.HP :

Asal Sekolah :

Batudaa, Mei 2014

Orang Tua/Wali Siswa

- Pengembalian formulir ini paling lambat tanggal 31 Mei 2014

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN GORONTALO
SMA MUHAMMADIYAH BATUDAA ”SWASTA DIAKUI”
NSS. 301300205009 ; NDS Q 01034001
Jl.Hi.Djafar Nusi No.20 Desa Ilohungayo Kec.Batudaa-9621

FORMULIR CALON SISWA

TAHUN PELAJARAN 2014/2015
No.Pendaftaran : Form : 01

Nama Calon Siswa :

Nama Panggilan :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No.HP :

Asal Sekolah :

Batudaa, Mei 2014

Orang Tua/Wali Siswa

- Pengembalian formulir ini paling lambat tanggal 31 Mei 2014

 MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN GORONTALO
SMA MUHAMMADIYAH BATUDAA ”SWASTA DIAKUI”
NSS. 301300205009 ; NDS Q 01034001
Jl.Hi.Djafar Nusi No.20 Desa Ilohungayo Kec.Batudaa-9621

FORMULIR SISWA
A. Data Pribadi Siswa

1 NIS/NISN : /
2 Nama Siswa :
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4.Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
6 Kewarganegaraan :
7 Anak Ke :
8 Jumlah Saudara Kandung :
9 Jumlah Saudara Tiri :
10 Jumlah Saudara Angkat :
11 Status dalam Keluarga : 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. anak Angkat
12 Status Yatim : 1. Orang tua lengkap 2. Yatim 3.Piatu 4. Yatim Piatu
13 Bahasa Sehari-hari :
14 Pihak yang bisa dihubungi : 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa
15 Penanggung Biaya :: 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 4. Sendiri
B. Data Tempat Tinggal Siswa :
16 Alamat :

17 No.Telp / HP :
18 Tinggal di :
19 Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah :: km
C. Data Kesehatan Siswa :

20 Golongan Darah : 1.A 2. B 3. AB 4. O

21 Kelainan Jasmani :
22 Tinggi/Berat Badan :: cm kg
D. Data Pendidikan Siswa :

23 Tanggal Diterima :
24 Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan Dari :
b. Tanggal / Nomor STL :
c. Lama Belajar : Tahun
d. Nilai SKHUN :
e. Tanggal / Nomor SKHUN : /
E. Data Hobi Sekolah

Hobi Seni Hobi Olahraga Hobi Organisasi Hobi Lain-Lain

F. Data Riwayat Sakit Siswa

No Nama Penyakit Tahun Sakit Lama Sakit Keterangan

G. Data Orangtua Siswa

25 Ayah
a. Nama ::
b. Tempat dan Tanggal Lahir ::
c. Agama :: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4.Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
d. Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir ::
e. Pendidikan Terakhir ::
f. Pekerjaan ::
g. Goolongan Pekerjaan ::
h. Penghasilan per Bulan ::
i. Alamat ::
j. No.Telp. / HP ::
k. Status Ayah :: 1.Ayah Kandung 2.Ayah Tiri 3.Ayah Angkat 4.Lain-lain
l. Status Nikah :: 1. Menikah 2. Duda 3. Belum Menikah
m. Masih Hidup :: 1. Ya 2. Tidak
n. Tahun Meninggal :: di isi jika sudah meninggal dunia

26 Data Ibu
a. Nama ::
b. Tempat dan Tanggal Lahir ::
c. Agama :: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4.Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
d. Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir ::
e. Pendidikan Terakhir ::
f. Pekerjaan ::
g. Golongan Pekerjaan ::
h. Penghasilan per Bulan ::
i. Alamat ::
j. No.Telp. / HP ::
 k. Status Ibu :: 1.Ibu Kandung 2.Ibu Tiri 3.Ibu Angkat 4.Lain-lain
l. Status Nikah :: 1. Menikah 2. Janda 3. Belum Menikah
m. Masih Hidup :: 1. Ya 2. Tidak
n. Tahun Meninggal :: di isi jika sudah meninggal dunia

27 Data Wali Siswa

a. Nama ::
b. Tempat dan Tanggal Lahir ::
c. Jenis Kelamin :: 1. Laki-laki 2. Perempuan
d. Agama :: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4.Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
e. Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir ::
f. Pendidikan Terakhir ::
g. Pekerjaan ::
h. Golongan Pekerjaan ::
i. Penghasilan per Bulan ::
j. Alamat ::
k. No.Telp. / HP ::
l. Status Wali :: 1.
1. Kandung 2. Belum
Menikah 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain
Menikah 3. Duda 4. Janda
m. Status Nikah :: 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda 4. Janda
n.
m. Masih Hidup :: 1. Ya 2. Tidak
o. Tahun Meninggal : di isi jika sudah meninggal dunia
 MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN GORONTALO
SMA MUHAMMADIYAH BATUDAA ”SWASTA DIAKUI”
NSS. 301300205009 ; NDS Q 01034001
Jl.Hi.Djafar Nusi No.20 Desa Ilohungayo Kec.Batudaa-9621
Form :02
FORMULIR SISWA
1 NIS/NISN : /
2 Nama Siswa :
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4.Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
6 Kewarganegaraan ::
7 Alamat :

8 No.Telp / HP :
9 Tinggal di :
10 Tanggal Diterima :
11 Pendidikan Sebelumnya :
a. Lulusan Dari :
b. Tanggal / Nomor STL :
c. Lama Belajar : Tahun
d. Nilai SKHUN :
e. Tanggal / Nomor SKHUN : /
12 Ayah
a. Nama ::
13 Ibu
a. Nama ::
14 Wali Siswa
a. Nama ::
:
b. Alamat ::

Mengetahui; Batudaa, ……………………………………….

Orangtua Siswa, Calon Siswa,

Syarat Pendaftaran :
1. Calon siswa mendaftar langsung pada Panitia Pendaftaran Siswa Baru SMA Muhammadiyah Batudaa
tidak dapat diwakili
2. Memasukkan Photo Copy STL, 1 lembar
3. Memasukkan Photo Copy SKHUN, 1 lembar
4. Surat Kelakuan Baik dari Sekolah Asal, 1 lembar
5. Di Isi di stop map warna merah untuk wanita dan warna kuning untuk pria
6. Pengembalian formulir ini di mulai tanggal 2 Juni s/d 7 Juni 2014 (tahap I)setiap hari dari jam 08.00
7. PasPhoto akan di buat secara kolektif di sekolah setelah calon dinyatakan diterima

Catatan :
- Jika SKHUN asli dan STL belum ada sampai dengan tanggal tersebut di atas,maka dapat
diganti dengan SKHU sementara dan surat keterangan lulus dari sekolah masing-masing

- Pendaftaran tahap II, akan ditentukan kemudian

Syarat Pindah:
1 Surat Lolos Butuh
2 Mengisi formulir pendaftaran
3 Raport Asli/Nilai Mid Semester
4 Foto Copy STTB SMP
5 Foto Copy KHUN
6 Surat Pindah
7 Akta Kelahiran
8 Foto Copy KTP Kedua Orang Tua
9 Foto Copy Kartu Kelauarga
10 Foto Copy KPS jika ada
11 Membayar Uang Atribut dan pakaRp. 400.000
12 Membayar Uang Meja dan Kursi Rp.450.000
13 Semua berkas di isi di stop map warna kuning