Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ..........-Str.Pernyataan/ /VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama:
Jabatan
Nama perusahaan
Alamat

Bertindak untuk dan atas nama PT BERNALA Selaku Konsultan Pengawas berdasarkan :
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Pekerjaan
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Paket Pekerjaan
Kegiatan
SPK / Kontrak
Tanggal
Nilai
Terbilang
Lokasi
Penyedia Jasa Kontruksi
2. Berdasarkan hasil pengawasan rutin yang kami laksanakan terhadap pekerjaan Tersebut,
maka kami berkesimpulan bahwa pekerjaan sebagaimana tersebut diatas telah dengan
baik dilaksanakan sesuai dengan Dokumen SPK/Kontrak/ beserta lampirannya dan telah
selesai 100% (seratus persen), serta dapat dilakukan Serah Terima Sementara Pekerjaan
(PHO).
3. Pertanggungjawaban tersebut dilandasi prinsip-prinsip keahlian sesuai dengan :
 Kaidah Keilmuan
 Kepatuhan
 Kejujuran intelektual dalam menjalankan profesi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar, kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentua perundang-undangan yang berlaku.
Bogor, Agustus 2018
Yang Menyatakan
Konsultan Pengawas
PT. BERNALA

Direktur Utama