SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

dengan ini berjanji dan menyatakan bahwa saya akan mengembalikan dana yang telah saya
terima sebesar Rp 3.200.000,- kepada:

Nama : INDAH RAMADHAN

NIK : 6309066602930002

Alamat : JL. IR. P. H. M. NOOR, PEMBATAAN, MURUNG PUDAK, TABALONG

jika pemasangan baru listrik PLN dengan:

No. Agenda : 221309911607194773

No. Registrasi : 2213012018042

Pemohon : INDAH RAMADHAN

Alamat : JL. SMP 3 INDRASARI

Daya Baru : 1300VA

tidak dilakukan dalam ….. hari sejak ditandatanganinya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, ….. Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

………………………………
.