Nama : Angel / 00000005599

Laporan Kasus : Gastroenteritis Akut

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Parung Panjang, Bogor
Pekerjaan : Tentara
No. RM : 02 7078
Tanggal masuk rumah sakit : 22 Agustus 2018

II. Anamnesis Pasien

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Agustus 2018 di Unit

Gawat Darurat Rumah Sakit Daan Mogot Tangerang.

Keluhan utama:

Nyeri perut

Keluhan tambahan:

Disertai mual, muntah, pusing, BAB cair dan lemas

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku
bahwa nyeri perut yang dirasakan seperti dililit di ulu hati. Perut melilit yang dirasakan
pasien disertai dengan BAB dengan konsistensi cair sebanyak lebih dari 10 kali dalam
sehari. Nyeri perut yang dialami oleh pasien juga disertai dengan adanya pusing, mual,
muntah dan lemas. Pasien mengaku bahwa muntah hanya satu kali sehari setelah makan,
sedangkan pada hari pasien masuk ke unit gawat darurat, pasien sudah mengalami episode
diare sebanyak 5 kali dengan ampas tetapi menyangkal adanya lendir dan darah. Pasien
 mengaku sudah berobat ke dokter, namun tidak mengalami perubahan. Pasien diberi obat
oleh dokter pertamanya, namun pasien lupa nama obatnya. Pasien mempunyai riwayat
penyakit maag sejak lama.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengakui tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien juga
tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat alergi.

Riwayat penyakit keluarga :

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama, dan
tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus.

Riwayat Sosial

- Pasien merokok 1 kotak per hari.

- Pasien tidak mengkonsumsi alcohol.
- Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

Riwayat operasi :

- Pasien tidak memiliki riwayat operasi.

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : 15 (E4, M6, V5)
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 166 cm
- BMI : 23,58
- Status gizi : normal
- Tanda-tanda vital
o Suhu : 36,7˚C
 o Nadi : 64x / menit
o Laju pernapasan : 22x / menit
o Tekanan darah : 150/100 mmHg
o Saturasi O2 : 97%

- Kepala
o Normocephal
o Tidak ada bekas luka
o Rambut berwarna hitam dan terdistribusi rata
o Tidak ada pembengkakkan pada wajah
- Mata
o Konjungtiva tidak pucat
o Sklera tidak ikterik
o Tidak ada edema kelopak mata
- Leher
o Tidak ada pembesaran KGB
o Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
o Tidak ada deviasi trakea
- Thorax
o Pergerakan dada simetris
o Bentuk dada normal
o Ekspansi dada normal
- Jantung
o Suara jantung S1/S2 normal
o Tidak ada suara tambahan
o Tidak ada gallop
o Tidak ada murmur
- Paru
o Pergerakan dada simetris
o Tidak ada retraksi
o Suara paru vesikuler
o Tidak ada ronchii
 o Tidak ada wheezing
- Abdomen
o Inspeksi
 Perut terlihat simetris
 Tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, tidak ada ascites, tidak
ada spider nevi, tidak ada striae, tidak ada perubahan warna, tidak ada
benjolan
 Posisi umbilicus tidak tergeser
o Auskultasi
 Bising usus meningkat sebanyak 40x / menit
o Palpasi
 Pada palpasi ringan, tidak terdapat massa, namun pasien mengeluhkan
nyeri ketika dipalpasi di bagian epigastrium
 Pada palpasi dalam, tidak tedapat massa, namun pasien mengeluhkan
nyeri ketika dipalpasi di bagian epigastrium
 Tidak ada defans muskuler
 Hepar tidak teraba
 Pada pemeriksaan Balotement, ginjal pasien tidak teraba dan pasien
tidak mengeluhkan adanya nyeri
 Pada pemeriksaan Schuffner, tidak terdapat pembesaran limpa
 Pada pemeriksaan Murphy Sign, tidak teraba kandung empedu
 Pada pemerriksaan McBurney, pasien tidak merasakan adanya nyeri
o Perkusi
 Suara perkusi terdengar hipertimpani
 Pada pemeriksaan Shifting Dullness, tidak ditemukan adanya ascites
 Pada pemeriksaan Ruang Traube, tidak ada pembesaran limpa
o THT
 Pemeriksaan tidak dilakukan
IV. Pemeriksaan Penunjang
- Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan
 V. Resume

Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RS Daan Mogot
Tangerang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien
seperti dililit di daerah ulu hati. Pasien mengaku bahwa pasien mengalami BAB sebanyak
lebih dari 10 kali sehari, tetapi sebelum datang ke UGD, pasien sudah BAB sebanyak 5
kali dengan konsistensi cair dengan ampas, namun tidak ada darah maupun lendir. Pasien
juga mengeluhkan adanya pusing, mual dan muntah, Muntah yang dialami pasien hanya
1x sehari setelah makan. Pada pemeriksaan fisik pasien, ditemukan adanya kenaikkan
bising usus sebanyak 40x / menit, nyeri di bagian epigastrium pada palpasi ringan maupun
dalam, dan pada perkusi abdomen pasien, terdengar bunyi hipertimpani.

VI. Diagnosis
- Gastroenteritis akut et causa virus

VII. Diagnosis Banding

- Gastroenteritis akut et causa bakteria

VIII. Tata Laksana

- Medikamentosa
a. IV Ranitidin 2x1
b. Captopril 25 mg
c. Molagit
d. Imodium
e. Bufantacid Forte
IX. Prognosis
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : bonam
- Ad sanactionam : bonam