LAPORAN PENDAHULUAN CHEPALGIA

A. DEFINISI
Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama
manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan
dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon
stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau
kombinasi respon tersebut (Soemarmo, 2009)

Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal.
Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dan dapat terjadi
dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada pendapat yang mengatakan
bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri kepala berbeda, namun pendapat lain
ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutupi
rambut kepala. (Lionel, 2007)

B. KLASIFIKASI
1. Jenis Chepalgia Primer yaitu :
- Migrain
- Sakit kepala tegang
- Sakit kepala cluster
2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu :
- Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
- Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
- Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan
subarakhnoid).
- Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler
(mis. Tumor otak).
- Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
- Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
- Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik
(hipoglikemia).
- Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan
kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
- Neuralgia
Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
(Soemarmo, 2009)

C. ETIOLOGI
Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor
resiko yang umum yaitu:
1. Penggunaan obat yang berlebihan

1
 Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah
keadaan tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang
berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap
diobati).
2. Stress
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit
kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami
penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.
3. Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit kepala. Karena
hanya sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat
pula.
4. Kegiatan berlebihan
Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit
kepala, termasuk hubungan seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat
pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan.
5. Kafein
Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas ketika
ditambahkan kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala
berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan
juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati).
6. Rokok
Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin
dalam rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit.

7. Alkohol
Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti
rokok, alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit kepala.
8. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit
di leher atau bahkan tumor.

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan
terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri.
Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital,
temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang
tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka
nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang
mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian

2
 besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Peransangan terhadap bagian-
bagian itu dapat berupa :
1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis
2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau
setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial,
penyumbatan jalanlintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri
atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.
4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi
umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan
metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian
obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi
serebrovasculer akut).
5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren
dan clusterheadache) dan radang (arteritis temporalis)
6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala,
seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.

Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus
(sinusitis),baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang
mendesak gigi)dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis.
Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psiko organik pada
keadaan depresi dan stress.

E. PATHWAY
Terlampir

F. TANDA DAN GEJALA

Menurut Papdi (2012) tanda dan gejala yang munncul pada chepalgia
diantaranya:
1. Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.
2. Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam,
lebih sering didaerah fronto temporal .
3. Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher
bagian bawah.
4. Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di
leher bagian atas menjalar ke depan.
5. Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.
6. Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyut yang semakin bertambah
sesuai dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.
7. Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.
3
 8. Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.
9. Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.
10. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan.
11. Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain.
12. Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik yang menyertai, timbul
kemudian atau mendahului serangan.

G. PEMERIKASAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa chepalgia menurut
(Soemarmo, 2009) diantaranya:
1. Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.
2. Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasi
masalah-masalah struktur, malformasi rahang.
3. Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu
dalam menentukan diagnosa banding.
4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler atau
hemoragi Intracranial.
5. Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal
6. MRI : Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi
tentang biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.
7. Ekoensefalografi : mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma, CSV
atau space occupaying lesion.
8. Elektroensefalografi : mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas
saat episode sakit kepala.
9. Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler.
10. HSD : leukositosis menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi
migren.
11. Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal,
meningkat pada inflamasi.
12. Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.
13. Pungsi lumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS,
adanya sel-sel abnormal dan infeksi.

H. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :

1. Cidera serebrovaskuler / Stroke
2. Infeksi intrakranial
3. Trauma kranioserebral
4. Cemas
5. Gangguan tidur
6. Depresi
7. Masalah fisik dan psikologis lainnya

4
I. PENATALAKSANAAN
1. Migren
a. Terapi Profilaksis
1) Menghindari pemicu
2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur
Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses
fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf
b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau
vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif
1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol
2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan
pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine.
Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak
3) Golongan triptan
a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi
Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik
Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih
cepat
b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral
c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan
menstimulasi reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dpt
dilakukan untuk serangan yang berat
d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah.
Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang
setelah 4-6 jam
e) Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate.
Contoh : butorphanol
c. Obat untuk terapi profilaksis
1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine.
Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan
trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin,
nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk
pasien glaukoma atau hiperplasia prostat
2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2.
Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan
durasi pada 80% penderita migraine.
3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak
disarankan penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan
gangguan GI
4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga

5
 5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain
2. Sakit kepala tegang otot
a. Terapi Non-farmakologi
1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20
sampai 30 menit.
2) Perubahan posisi tidur.
3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.
4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah
5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan
komputer, atau saat menonton televisi
6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising
7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari
b. Terapi farmakologi
Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri
Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau
naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan
efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih
teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi.
Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau
antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis
memicu rebound headache
3. Cluster headache
a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan
(profilaksis)
b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral
c. Obat-obat terapi abortif:
1) Oksigen
2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain
3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil, Litium,
Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topiramat
J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHEPALGIA
1. PENGKAJIAN
Pengkajian meliputi :
a) Aktivitas / Istirahat
Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia
b) Sirkulasi
Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak
kemerahan
c) Integritas ego
Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala
d) Makanan / Cairan
Mual / muntah , anoreksia selama nyeri
e) Neuro sensori
Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)

6
f) Kenyamanan
Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah
g) Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab peran
h) Pengkajian kegawat daruratan
a) Primary s
b) Primaryari Survey pada pasien di gawat darurat bertujuan
mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa
Pengkajian Tindakan
mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas
disertai kontrol
servikal.
Airway Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah :
- sianosis (mencerminkan hipoksemia)
- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas)
- pernafasan cuping hidung
- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan
nafas)
- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total
jalan nafas atau henti nafas
mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan
agar oksigenasi adekuat.
Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :
Breathing - pergerakan dada
- adanya bunyi nafas
- adanya hembusan/aliran udara
mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
Circulation Status hemodinamik dapat dilihat dari :
- tingkat kesadaran
- nadi
- warna kulit
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon
Disability terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak
dianjurkan mengukur GCS
Exposure keadaan kuli, seperti turgor kulit/ kelainan pada kulit
pasien:
c) Secondary survey
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi,
Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan
dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga
kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

7
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis)
b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
c. Resiko jatuh
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat.
3. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
Batasan karakteristik:
Laporan secara verbal
Posisi untuk menahan
nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
keperawatan selama …. Pasien  Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
tidak mengalami nyeri, dengan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kriteria hasil: mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
penyebab nyeri, mampu  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan tehnik  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
nonfarmakologi untuk tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau
mengurangi nyeri, mencari  Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan
bantuan) menemukan dukungan
 Melaporkan bahwa nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
berkurang dengan menggunakan seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
manajemen nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
intensitas, frekuensi dan tanda non farmakologi dan inter personal)
nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Menyatakan rasa nyaman setelah intervensi
nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Tanda vital dalam rentang  Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
normal  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tidak mengalami gangguan tidur  Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
8
 panjang/berkeluh kesah)  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Perubahan dalam nafsu nyeri secara teratur
makan dan minum  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC:

kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: Adequacy of Kaji adanya alergi makanan
tubuh nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk Fluid Intake Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
memasukkan atau mencerna c. Weight Control untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
biologis, psikologis atau keperawatan selama….nutrisi harian.
ekonomi. kurang teratasi dengan indikator: Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Albumin serum Monitor lingkungan selama makan
Batasan karakteristik:  Pre albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
 Nyeri abdomen  Hematokrit makan
 Muntah  Hemoglobin Monitor turgor kulit
 Kejang perut  Total iron binding capacity Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb
 Rasa penuh tiba-tiba  Jumlah limfosit dan kadar Ht
setelah makan Monitor mual dan muntah
 Diare Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
 Rontok rambut yang konjungtiva
berlebih Monitor intake nuntrisi
 Kurang nafsu makan Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
 Bising usus berlebih nutrisi
 Konjungtiva pucat Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
 Denyut nadi lemah makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

9
Resiko ketidakefektifan NOC : NIC :
perfusi jaringan otak  Circulation status Peripheral Sensation Management
 Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Batasan Karakteristik : Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
 Massa tromboplastin selama……… Resiko terhadap panas/dirigin/tajam/tumpul
parsial abnormal ketidakefektifan perfusi jaringan  Monitor adanya paretese
 Massa protrombin otak teratasi dengan kriteria hasil:  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
abnormal  Mendemonstrasikan status jika ada Isi atau laserasi
 Sekmen ventrikel kiri sirkulasi yang ditandai  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
akinetik dengan :  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Ateroklerosis aerotik  Tekanan systole dan diastole  Monitor kemampuan BAB
 Diseksi arteri dalam rentang yang  Kolaborasi pemberian analgetik
 Fibrilasi atrium diharapkan  Monitor adanya tromboplebitis
 Miksoma atrium  Tidak ada ortostatik  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 Tumor otak hipertensi
 Stenosis karotid  Tidak ada tanda-tanda
 Aneurisme serebri peningkatan tekanan
 Koagulopati (mis, intrakranial (tidak lebih dari
anemia sel sabit) 15 mmHg)
 Kardiomiopati dilatasi  Mendemonstrasikan
 Koagulasi intravaskular kemampuan kognitif yang
diseminata ditandai dengan:
 Embolisme  Berkomunikasi dengan jelas
 Trauma kepala dan sesuai dengan
 Hierkolesterolemia kemampuan
 Hipertensi  Menunjukkan perhatian,
 Endokarditis infeksi konsentrasi dan orientasi
 Katup prostetik mekanis  Memproses informasi
 Stenosis mitral  Membuat keputusan dengan
 Neoplasma otak benar
 Baru terjadi infak  Menunjukkan fungsi sensori
miokardium motori cranial yang utuh :
 Sindrom sick sinus tingkat kesadaran membaik,
 Penyalahgunaan zat tidak ada gerakan gerakan
 Terapi trombolitik involunter
 Efek samping terkait
terapi (bypass
kardiopulmunal, obat)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

Batasan Karakteristik :
 Perubahan pola tidur normal
 Penurunan kemampuan
berfungsi
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan sering terjaga
 Meyatakan tidak mengalami
kesulitan tidur
 Menyatakan tidak merasa
cukup istirahat
Faktor Yang Berhubungan
 Kelembaban lingkungan
sekitar
 Suhu lingkungan sekitar
 Tanggung jawab memberi
asuhan
 Perubahan pejanan terhadap
cahaya gelap
 Gangguan(mis.,untuk tujuan
terapeutik, pemantauan,
pemeriksaan laboratorium)
 Anxiety Control
 Comfort Level
 Pain Level
 Rest : Extent and Pattern
 Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Jumlah jam tidur dalam
batas normal
 Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang meningkatkan
tidur
Sleep Enhancement
 Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kolaborasikan pemberian obat tidur
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang
teknik tidur pasien
 Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
 Monitor waktu makan dan minum dengan waktu
tidur
 Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
dan jam

10
 Kurang kontrol tidur
 Kurang privasi,
Pencahayaan
 Bising, Bau gas
 Restrain fisik, Teman tidur
 Tidak familier dengan
prabot tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko jatuh NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Faktor Resiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Dewasa Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
 Usia 65 tahun atau lebih Setelah dilakukan tindakan dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
 Riwayat jatuh keperawatan selama…. Klien tidak riwayat penyakit terdahulu pasien
 Tinggal sendiri mengalami cedera dengan kriterian  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Prosthesis eksremitas hasil: (misalnya memindahkan perabotan)
bawah  Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur
 Penggunaan alat bantu  Klien mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
(mis, walker, tongkat) cara/metode untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
 Penggunaan kursi roda injury/cedera dijangkau pasien.
Kognitif  Klien mampu menjelaskan  Membatasi pengunjung
 Penurunan status mental factor risiko dari  Memberikan penerangan yang cukup
Lingkungan lingkungan/perilaku personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Lingkungan yang tidak  Mampumemodifikasi gaya  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
terorganisasi hidup untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Ruang yang memiliki  Menggunakan fasilitas membahayakan
pencahayaan yang redup kesehatan yang ada  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 Tidak ada meteri yang  Mampu mengenali perubahan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
antislip dikamar mandi status kesehatan penyebab penyakit.
 Tidak ada materi yang
antislip ditempat mandi
pancuran
 Pengekangan
 Karpet yang tidak
rata/terlipat
 Ruang yang tidak
dikenal
 Kondisi cuaca (mis,
lanta basah, es)
Medikasi
 Penggunaan alcohol
 Inhibitor enzyme
pengubah angiotensin
 Agen anti ansietas
 Agens anti hipertensi
 Deuretik
 Hipnotik
 Narkotik/opiate
 Obat penenang
 Antidepresan trisiklik
Fisiologis
 Sakit akut
 Anemia

11
  Arthritis
 Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
 Diare
 Kesulitan gaya berjalan
 Vertigo saat
mengekstensikan leher
 Masalah kaki
 Kesulitan mendengar
 Gangguan
keseimbangan
 Gangguan mobilitas
fisik
 Inkontinensia
 Neoplasma (mis.,
Ietih/mobilitas terbatas)
 Neuropati
 Hipotensi ortostatisk
 Kondisi postoperative
 Perubahan gula darah
postprandial
 Deficit proprioseptif
 Ngantuk
 Berkemih yang
mendesak
 Penyakit vaskuler
 Kesulitan melihat

DAFTAR PUSTAKA

Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. EGC:
Jakarta.
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna Publishing: Jakarta.
Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi. Erlangga: Jakarta.
Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta.
Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.

12