PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK

PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama SITI FATIMAH, Amd. Gz
2 Ijazah terakhir/lulus tahun/nomor register ijazah DIII Jurusan Gizi/2005/076/2005
3 Tempat/tanggal lahir Malang, 06 Februari 1984
4 Jenis kelamin Perempuan
5 Nomor anggota persagi 01520902201
6 Nomor STR terakhir P2T/133/03/10/01/I/2013
7 Tempat kerja Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Kabupaten Malang
8 Jabatan Kepala Seksi Penunjang Medik dan
Non Medik
9 Alamat tempat kerja Jl. Hayam Wuruk no. 66
Gondanglegi – Malang
65174
10 Telepon tempat kerja (0341) 879047-879205-879879
11 Alamat surat menyurat Rumah Sakit Islam Gondanglegi
Jl. Hayam Wuruk no. 66
Gondanglegi - Malang
65174
12 Nomor telepon/hand phone yang bisa dihubungi 085102445223

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan
profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2013 sampai dengan
tahun 2018.
Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku
maka saya bersedia menerima resiko akibatnya.

Gondanglegi , 31 Mei 2018

Pemohon,

Siti Fatimah, Amd. Gz

 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2013 SAMPAI DENGAN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA SITI FATIMAH, Amd. Gz
2 Unit Kerja Bidang Penunjang
3 Jabatan Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik
4 Nomor Anggota Persagi 01520902201
5 Nomor STR P2T/133/03/10/01/I/2013
6 Perode Penilaian 2013-2018

Mengajukan rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

JUMLAH
UNSUR KEGIATAN NILAI SKP PER TAHUN
SKP
2013 2014 2015 2016 2017
Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan - - - - - -
A
b. Pelayanan gizi rawat inap - - - 3 2 5
c. Pelayanan gizi rawat inap - - - - - -
khusus
Pengembangan dan penelitian
B a. Pendidikan/penyuluhan 4 6 7 6 - 23
b. Pembimbing praktik mahasiswa - - - - - -
Pendidikan
a. Pendidikan/penyuluhan - - - - - -
C
b. Pembimbing praktik mahasiswa - - - - 1 1
c. Penyusun modul/buku - - - - - -
Pengelola/menejer
a. Mengembangkan - - - 2 6 8
pengelolaan/menejerial
D
b. Membuat pedoman - - - - - -
administrasi, prosedur kerja,
pengawasan mutu
Pengabdian masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan - - - - - -
berdasarkan surat keputusan
E Ketua DPP PERSAGI
Pengurus ASDI ditetapkan
berdasarkan SK DPP persagi
b. Bhakti sosial/disaster - - - - - -
Jumlah SKP Total Periode 5 Tahun 2013 sd 2018 37

Gondanglegi, 31 Mei 2018

Pemohon,

Siti fatimah, Amd. Gz

Tanggal penilaian :
Penilai 1 Penilai 2 Ketua Tim Penilai :

........................ ........................ ..............................