Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

PEMBANGUNAN WILAYAH
FAKULTAS GEOGRAFI
UNIVERSITAS GADJAH MADA

No. Responden

*) Lingkari nomor yang sesuai dengan jawaban


A. INFORMASI WAWANCARA

1 Data Kunjungan Hari :


Tanggal :
Jam mulai : Jam selesai :
2 Nama enumerator
3 Hasil wawancara 1. Selesai
2. Selesai sebagian
4 Editing Nama editor :
1. Diperiksa tanpa kesalahan
2. Diperiksa dengan perbaikan

B. IDENTITAS RESPONDEN

1 Nama
2 Umur
3 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Alamat (RT/RW, Dusun, Desa,
Kecamatan)
5 Lama tinggal
6 Status dalam keluarga 1. Kepala rumah tangga
2. Istri/suami
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Famili lain
7. Lainnya,........
7 Jumlah penghuni rumah dlm satu
rumah
8 Latar belakang pendidikan 1. Belum pernah sekolah
terakhir ybs 2. Belum tamat SD/MI
3. Tamat SD/MI
4. Tamat SMP/MTs
5. Tamat SMA/SMK
6. Diploma
7. Sarjana
8. Pascasarjana
9 Latar belakang pendidikan
terakhir penghuni rumah 1. Kepala rumah tangga 
2. Istri/suami 
1. PNS/TNI/Polisi 3. Anak 
2. Pensiunan 4. Menantu 
3. Pegawai Swasta 5. Cucu 
4. Pedagang 6. Famili lain 
5. Wiraswata/Pengusaha

Kuisioner KKL 3 Kelompok 6 – Permukiman Sehat Page 1


6. Karyawan
7. Buruh pabrik
8. Buruh serabutan
9. Buruh bangunan
10. Petani
11. Tidak bekerja
12. lainnya
10 Lokasi rumah Koordinat :
X:
Y:

C. KONDISI RUMAH

1 Jenis rumah 1. Permanen


2. Semi permanen
3. Tidak permanen
2 Jenis atap 1. Genteng
2. Seng
3. Asbes
4. Lainnya
3 Jenis plafond 1. Triplek
2. Eternite/Asbes
3. Serat (fiber)
4. Gypsum
5. Tidak ada
6. Lainnya
4 Jenis dinding 1. Batu bata
2. Batu kapur
3. Batako
4. Triplek
5. Terpal
6. Kain
7. Lainnya
5 Jenis lantai 1. Tegel
2. Keramik
3. Teraso
4. Marmer
5. Semen plester
6. Tanah
7. Lainnya
6 Status kepemilikan rumah 1. Milik sendiri
2. Milik anggota rumah tangga lain
3. Sewa
4. Rumah dinas
5. Lainnya
7 Luas rumah
........................m2
8 Kesesuaian dengan luas 1. Ya
2. Tidak
minimum setiap orang
(9m2/orang)

Kuisioner KKL 3 Kelompok 6 – Permukiman Sehat Page 2


9 Apakah rumah ini memiliki
Ruang tamu 1. Ada
2. Tidak
Ruang keluarga 1. Ada
2. Tidak
Ruang makan 1. Ada
2. Tidak
Ruang tidur 1. Ada Jumlah :
2. Tidak
Kamar mandi 1. Ada Jumlah :
2. Tidak
Dapur 1. Ada
2. Tidak
Jendela 1. Ada Jumlah :
2. Tidak
Ventilasi 1. Ada Jumlah :
2. Tidak

10 Sumber listrik untuk 1. Memiliki instalasi sendiri


2. Melalui instalasi milik tetangga
kebutuhan sehari-hari
3. Belum tersambung dengan listrik PLN
dari PLN
11 Sumber air untuk 1. Sumur
2. PAM
kebutuhan sehari-hari
3. Sumur dan PAM
4. Lainnya ....
12 Saluran air hujan 1. Ada
2. Tidak
13 Saluran sumur resapan 1. Ada
2. Tidak
di halaman rumah
14 Saluran air limbah 1. Ada
2. Tidak
15 Pengelolaan sampah 1. Didaur ulang (3R)
2. Ditimbun
3. Dibakar
4. Dibuang ke TPA/TPS
16 Sumber air minum 1. Sumur
2. Mata air tidak terlindungi
3. Sungai
4. Air hujan
5. Lain-lain..........

Kuisioner KKL 3 Kelompok 6 – Permukiman Sehat Page 3