PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI

DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

RUMAH SAKIT
UMUM No.Dokumen No.Revisi Halaman
KHARISMA 0 1/3
PARAMEDIKA 01 IBS I 2018

Ditetapkan oleh:
Standart Tanggal Terbit Direktur Utama,
Prosedur 10 Januari 2014
Operasional dr.Donny Kurniyanto

Adalah prosedur yang berisi langkah – langkah kegiatan persiapan

Pengertian pasien praoperasi diruangan dengan menggunakan Lembar
Verifikasi dan Penandaan Lokasi Operasi
Sebagai acuan untuk melakukan persiapan pasien di rawat jalan,
Tujuan
gawat darurat dan rawat inap yang akan dilakukan operasi untuk
menjamin keselamatan pasien operasi melalui proses:
1. Verifikasi (identifikasi dan asesmen pra-operasi
2. Penandaan lokasi prosedur (marking)
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kharisma
Kebijakan Paramedika No: 001/SK/Keb-RSBM/I/14 tentang Kebijakan
Pelayanan di Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika Wates.
Dilakukan oleh Dokter Operator
Prosedur
1. Tulislah pada kolom identitas pasien sesuai dengan identitas
pasien.
2. Tulislah nama dokter operator pada kolom yang tersedia.

7
 PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI
DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

RUMAH SAKIT No.Dokumen No. Revisi Halaman

UMUM 01 IBS I 2018 0 2/3
KHARISMA
PARAMEDIKA

3. Tulislah data asesmen pra bedah pasien meliputi : data

Prosedur
subyektif (anamnesis) dan data obyektif (pemeriksaan fisik)
secara singkat yang memberikan dasar penegakan diagnosis
pra operasi dalam kolom yang tersedia dilakukan oleh dokter
operator
4. Tuliskan diagnosis prabedah secara lengkap dan rencana
tindakan operasi yang akan dilakukan pada kolom yang tersedia.
5. Tuliskan estimasi / perkiraan waktu yang dibutuhkan pada
kolom estimasi waktu.
6. Lakukan Penandaan Lokasi Insisi / Insersi Alat (Marking) :

a) Berikan tanda lingkaran (O) menggunakan marker pada

pada tubuh pasien

b) Apabila tidak memungkinkan melakukan penandaan

pada tubuh pasien, gambarkan lokasi insisi operasi dan
insersi alat pada gambar dan diskripsikan secara
singkat area tersebut pada kolom yang tersedia

7. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda

tangan dokter operator
Dilakukan oleh dokter anestesi:
1. Tulislah nama dokter anestesi pada kolom yang tersedia

2. Tulislah data asesmen pra anestesi pasien meliputi :

7
 PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI
DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 01 01 02 00 005 0 3/3
UMUM
KHARISMA
PARAMEDIKA

a. Dokumen RM :
Prosedur
1) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik
2) Informed Consent yang harus terisi lengkap
b. Hasil pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan
tindakan operasi, telah terlabel secara benar sesuai dengan
identitas pasien
c. Kebutuhan darah dan alat khusus yang diperlukan saat
pembedahan
3. Petugas menuliskan risiko anestesi sesuai ASA dan rencana
anestesi pada kolom yang tersedia

4. Petugas membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada

kolom tanda tangan dokter anestesi

Dilakukan perawat ruangan

1. Tulis obat – obat yang telah diberikan dan jam pemberian.

2. Tulis catatan alergi bila ada riwayat alergi obat atau zat tertentu
3. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom
tandatangan pasien dan keluarga
4. Lakukan serah terima dengan perawat kamar operasi sesuai
pengisian checklist dengan prosedur dan cek ricek pada kolom
persiapan dan edukasi pasien dengan tanda “” bubuhkan
tanda tangan dan nama terang pada kolom tandatangan perawat
ruangan dan perawat kamar operasi

Unit/Instalasi Instalasi Bedah Sentral,RANAP, RAJAL,IGD

Terkait